康斯特保护液与含血停搏液在瓣膜置换并Cox迷宫Ⅲ型手术中心肌保护的临床效果

仇冰梅，张 雷，孙 磊，张晓华，王常田，许 飚，吴海卫，周志强，申 翼，李德闽

Cox迷宫（Cox maze，CM）Ⅲ型手术是治疗心房纤颤（atrial fibrillation，AF）的金标准［1］。 目前外科治疗AF的主流术式CMⅣ型手术，CMⅣ型采用其它能量，如射频消融、冷冻等取代CMⅢ型的切和缝方法，使手术及操作得以简化［2］。但目前主流应用钳夹射频方法并不能确保心房壁完全透壁损伤的可靠性，临床大组病例报道亦证实CMⅢ型手术疗效优于 CM Ⅳ［3－4］，但操作相对比较复杂，难度系数高，心肌缺血时间较长，故对心肌保护有更高的要求，因此，良好的术中心肌保护至关重要。由于目前国内较少单位开展瓣膜置换同期行CMⅢ手术治疗

AF，因此HTK液及含血心脏停搏液两类停搏液在这类心脏手术中心肌保护效果孰优孰劣仍然没有定论，本文就瓣膜病变合并AF患者同期行CMⅢ手术的心肌保护效果、预后及临床转归作一回顾性总结，为临床AF迷宫手术心肌保护提供一些借鉴。

1 资料与方法

1．1 资料 回顾2015年7月至2018年1月本科心脏瓣膜病合并AF同期行体外循环下瓣膜置换＋CMⅢ型手术的42名患者进行病例对照研究，根据术中心肌保护时采用不同的灌注液分为两组：HTK液组

（n＝21），含血停搏液组（n＝21）。 剔除合并严重系统性疾病、二次手术、严重冠心病、高血压和糖尿病的病例。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较（n＝21）

1．2 体外循环及心肌保护方法 所有手术均由同一组术者、麻醉及体外循环医生完成。麻醉为静吸复合全麻，桡动脉和右锁骨下静脉穿刺置管监测动脉压和中心静脉压。采用美国Medtronic affinity－541型膜式氧合器，预充液组成为1 500 ml醋酸林格液，500 mg甲泼尼龙，白蛋白10～20 g。手术全程使用意大利Sorin Electa型血液回收机装置进行血液洗涤和回收，术中灌注流量 2．2～2．4 L／（m2·min）灌注，转中红细胞比容（HCT）不低于 0．21，老年患者不低于0．24，采用意大利Sorin BLS 805超滤器常规超滤。采用胸部正中切口，升主动脉远端及上、下腔静脉分别插管建立体外循环，在膈肌返折处分离将下腔静脉管尽可能插向远端。完成右房消融后降温，当鼻咽温度降至32℃阻断主动脉及上、下腔静脉，主动脉根部灌注冷血停搏液或HTK液保护心肌，HTK液组灌注4～8℃的HTK液，单次灌注剂量为30 ml／kg，在灌注过程中用吸引管从冠状静脉窦将HTK液吸走，开始灌注压力100 mm Hg左右，心脏停跳后灌注压力减至50 mm Hg左右，灌注总时间为6～8 min。含血停搏液组（晶体停搏液配方：生理盐水 500 ml、10%KCl 40 ml、25%MgSO42 ml、5%NaHCO320 ml、普鲁卡因 200 mg）灌注 4～8℃的4 ∶1 含血停搏液，首次20 ml／kg，15～20 min 复灌一次，剂量为10 ml／kg，开放升主动脉之前温血灌注500 ml。迷宫手术操作完毕后行其余心脏手术。所有心内操作结束后排出左心系统气体开放升主动脉，逐渐复温并停机，手术结束前右室表面常规放置临时起搏导线，鱼精蛋白中和肝素，止血关胸，安返ICU。

1．3 数据采集 收集记录两组患者术中和术后相关数据，包括体外循环时间、升主动脉阻断时间、停搏液灌注量、灌注次数和总的灌注时间、开放主动脉后的复苏、复律（率）、呼吸机辅助时间、ICU滞留时间、体外循环费用，术后一周和出院前的心电图、住院期间的并发症，以及术后三个月的随访情况；收集术前（T1）、开放升主动脉后 10 min（T2）、术后 24 h（T3）、术后 48 h（T4）患者的肌酸激酶（creatine ki⁃nase，CK）、心肌型肌酸激酶同工酶（cardiac creatine kinase isoenzyme，CKMB）、心肌肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）浓度等酶学指标。

1．4 统计学方法 应用SPSS 17．0统计软件学处理，计数资料采用均数±标准差（±s）表示，非正态分布资料转化为近似正态分布资料后进行统计学处理，组内采用方差分析和q检验的统计学方法，等级资料进行秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者术中一般情况比较 两组患者的手术方式、体外循环中的一般情况、心肌保护放方法及复苏后状况见表2。

2．2 两组患者心肌酶学指标比较 两组患者血液中CK、CKMB、cTnI浓度在T2均明显增高，在T3仍然处于较高水平，T4均呈现下降趋势，与T1比较，两组均具有统计学差异（P＜0．01）；HTK液组在各监测时间点血生化指标稍低于含血停搏液组，cTnI浓度在T3显著低于含血停搏液组（P＜0．01）。具体见表3。

2．3 两组患者围术期情况比较 两组患者无术中及术后早期死亡。呼吸机和ICU滞留时间、住院期间并发症情况，以及体外循环费用见表4。含血停搏液组术后出现缺氧性脑功能障碍1例，呼吸机支持治疗1周及高压氧治疗2周后恢复。

2．4 两组患者心律失常发生情况比较 术后早期：HTK液组窦性心动过缓7例，AF 1例经胺碘酮药物治疗转为窦性，出院时21例均为窦性心律；含血停搏液组窦性心动过缓6例，AF 2例，出院前含血停搏液组19例为窦性心律，2例仍为房扑心律。术后3个月：随访期间患者无死亡。心电图复查HTK液组AF复发1例，含血停搏液组1例仍为房扑，其余均为窦性心律。

表2 两组患者体外循环术中情况的比较（n＝21）

表3 两组患者CK、CKMB、cTnI的比较（n＝21，±s）

表3 两组患者CK、CKMB、cTnI的比较（n＝21，±s）

注：∗P为T4与T1比较。

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表4 两组研究对象临床转归情况的比较（n＝21）

3 讨 论

AF在临床上是一种常见的心律失常，在人群中的患病率为0．5%～1．0%，在重症瓣膜患者中约45%～60%合并AF，AF病程一般都较长，本组患者病程长达3～9年，长期的容量负荷以及压力负荷重会导致患者心肌严重受损，心功能严重下降，且伴有不同程度的其他疾病和重要脏器功能不全，如果AF持续存在，左心房会失去主动泵血功能，使心输出量减少20%，另外，由于左心房失去主动泵血的功能导致回流入左心房的血液流速减慢，在左心耳处容易形成血栓，而血栓一旦脱落，则可能导致脑血管栓塞甚至死亡，AF患者脑中风发病率是非AF患者的3～5倍［5］。笔者回顾性分析的这些患者一般心功能相对较差，除了瓣膜置换同期还要进行AF迷宫手术，手术时间长，出血风险大，需要更长时间的心脏停搏，心肌保护策略尤为重要。

目前治疗AF的方法有射频消融术、冷冻消融术、微波消融术、超声消融术、激光消融术、胸腔镜下外科消融术以及迷宫手术等等。由于CMⅢ采用切和缝的方法使其术式复杂，延长了体外转流及主动脉阻断时间，增加了出血的风险性，从而未能普及应用［6］。以二尖瓣为主要病变的患者伴发 AF高达30%～50%，在原发瓣膜疾病进行手术时若不同期进行AF治疗，对其近远期疗效均带来极大的不利影响。新近的美国心脏协会／美国心脏病学会 在AF治疗指南里对有症状的AF患者均建议在接受心脏手术时，应同时进行AF治疗［7］。目前外科治疗AF的主流术式CMⅣ型手术，以射频等能量代替切和缝，术式相对简单，阻断时间也较CMⅢ短，但其治疗二尖瓣合并AF术后免除AF发生率为70%～76%［3－4，8］，而 CM Ⅲ则达 87% ～ 97%［1，4，8］，二种术式效果有显著差异。正是由于CMⅢ手术相对比较复杂，难度系数高，心肌缺血时间较长，心肌顿抑、心肌细胞凋亡和坏死的发生率大大提高这些特殊原因，这也是笔者选择心脏瓣膜病合并心房AF者同期行CMⅢ手术治疗的患者纳入研究而剔除了相对简单的CMⅣ手术治疗患者的原因，CMⅢ手术对心肌保护有更高的要求，因此良好的术中心肌保护至关重要。目前国内极少单位开展瓣膜置换合并CMⅢ手术，因此，希望通过回顾对比以期对国内此类手术的心肌保护提供临床经验及使用证据。

选择合适的心肌保护液对于手术的成功和患者的顺利康复都有至关重要的作用，HTK液是1975年由德国Bretschneider教授及其同事发明，在1979年在低钠微钙的基础上增加了组氨酸／组氨酸盐缓冲系统、α－α－酮戊二酸等改良而成，“平衡作用”是HTK液的显著特点，它能使血管内腔隙及组织腔隙得到完全灌注，最终导致细胞内外温度、离子、氧代谢的平衡，想达到比较好的灌注效果，必须需要足够的灌注时间和灌注容量［9］，心脏需要的灌注量为其重量的2～3倍，这也是与其他停搏液相比HTK液用量较大的原因，大约30 ml／kg。研究显示：充分的细胞内外离子平衡需要3～5 min，细胞内外温度平衡需要2～4 min，氧代谢平衡需要5～7 min。因此HTK液灌注时间应维持6～8 min，才能起到较好的心肌保护效果。优点是只需要灌注一次，就可以达到2～3 h的心肌保护效果，方便，持久且不影响术者操作，但是费用也比较高。而含血停搏液因手术阻断时间较长，需要多次打断术者操作灌注心肌保护液，对术野也有一定的影响，优点是价格比较低廉。在保证心肌保护确切的前提下为患者节约费用也是体外循环医生应该考虑的范畴，两种停搏液各有特点，孰优孰劣，目前尚无定论。Sakata［10］等对46例二尖瓣置换术的患者通过临床试验比较了HTK液与含血停搏液的心肌保护作用，结果发现HTK液组主动脉开放后心脏自动复跳率高于含血停搏液组，起搏器使用率含血停搏液组高于HTK液组，停体外循环时两组正性肌力药物使用无差别。近年来不少临床研究发现，HTK液的单次灌注心肌保护效果可能并不优于含血停搏液的多次灌注效果。对于胸部大血管手术、瓣膜置换以及其他相对复杂的成人心脏手术，含血停搏液的多次灌注心肌保护效果与HTK液的单次灌注心肌保护效果相当。心肌损伤时，CK增高可能缺乏特异性，因为它还存在于胃肠道和骨骼肌，CKMB对心肌有更高的敏感性，它在心肌含量相对较高，约占心肌酶的20%，在心肌损伤后4～8 h内就会升高，2～3天恢复正常［11］。 cTnI更敏感，特异性更强，当心肌细胞缺血损伤时迅速释放入血，其浓度变化与心肌缺血的程度呈正相关，是目前为止特异性最强的心肌损伤标志物［12－13］，因此同时检测 CK、CKMB和cTnI可以更好的反映心肌损伤程度。本研究发现，两组患者血液中CK、CKMB、cTnI浓度在开放升主动脉后10 min均明显增高，在术后24 h仍然处于较高水平，术后48 h均呈现下降趋势，与术前比较，两组均具有统计学差异，HTK液组围术期心肌酶谱指标较含血停搏液稍低，cTnI浓度在术后24 h显著低于含血停搏液组，说明HTK液在心脏瓣膜病合并心房纤颤患者在瓣膜置换和Cox迷宫Ⅲ型手术治疗术中心肌保护效果略优于含血停搏液组。

两组患者术后均无死亡，均无永久起搏器安装，HTK液组与含血停搏液组比较呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院期间并发症、术后房颤复发率等临床转归方面并无显著差异，但是HTK液组体外循环费用明显高于含血停搏液组，导致患者最终的住院费用增加，因此在获得较好的心肌保护的前提下为患者节省费用，不增加患者的经济负担也是体外循环医生应该考虑的范畴。

综上所述，HTK液与含血停搏液在心脏瓣膜病合并心房纤颤患者行瓣膜置换和Cox迷宫Ⅲ型手术中心肌酶学指标cTnI浓度在术后24 h显著低于含血停搏液组，说明HTK液心肌保护效果优于含血停搏液，在临床转归方面相似，没有差异。本研究总例数不多，属于小样本回顾性研究，两种心肌保护效果孰优孰劣还需大数据库的进一步考证。