PBL结合CBL教学在儿科住院医师规范化培训中的应用效果

王春红 马亚萍 朱炜杰 王耀明 徐庄剑 刘月影

[摘 要]目的：探讨基于问题的学习法（PBL）联合以案例为基础的学习法（CBL）在儿科住院医师规范化培训中的应用效果。方法：以2016年在本基地受训的17名儿科规培医师为研究对象，采取自身对照的方式，前半年采用传统教学模式，后半年采用 PBL+CBL 教学模式，每两个月记录出科考核成绩，并分别在每种模式结束后立即进行问卷调查，调查规培医师和带教教师对两种教学模式的效果评价及认可程度等。结果： （1）临床出科考核成绩：采取PBL+CBL教学模式后规培学员的病历书写、临床思维能力得分及考核总分均高于其传统教学模式（P<0.05），而两种模式的基础理论和基本操作得分差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）问卷调查：规培学员认为PBL+CBL教学模式在临床思维能力、分析及解决问题能力、激发学习兴趣、自学能力和团队合作能力培养上的作用均优于传统教学模式（P<0.05），而在查阅资料能力、语言表达能力上得分与传统教学模式相比无优势（P>0.05）；带教教师认为PBL+CBL教学模式在有利于达到满意的带教效果，有助于自身业务水平提高，更容易发现优秀人才，能够提高教学积极性，规范化培训规培医师对知识掌握程度及时反馈等方面均优于传统教学模式（P<0.05），而在有利于节省带教时间方面则与传统教学模式无统计学差异（P>0.05）。结论：在儿科住院医师规范化培训中，PBL+CBL教学模式有利于规培医师培训效果的提升，也有助于教师自身带教能力的提高，值得借鉴和推广。

[关键词]PBL教学模式；CBL教学模式；儿科住院医师规范化培训；应用效果

[中图分类号] G64 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2018）08-0109-03

儿童的健康是祖国发展的基石，这为我国的儿科医师培养提出了更高的要求。但儿科学是临床医学中比较特殊的学科，又俗称“哑”科，其具有实践性极强、家长要求极高、病情变化快、各年龄阶段的病种不同及部分实验室检查结果根据年龄范围的不同而不同等特点。但近年来国内儿科医师短缺，不能满足临床迫切需求[1]。年轻的住院医师是儿科学的未来，因此，作为国家儿科住院医师规范化培训基地之一，江南大学附属医院儿科以培养出优秀的儿科住院医师为己任，面对困难与挑战，不断探索儿科住院医师规范化培训的方式和方法，旨在尽快提升儿科住院医师的临床诊疗水平、整体素质，保障医疗安全，满足临床需求。而且在现有儿科临床教学团队中，所有的带教教师既要面对过于饱满的临床工作，还要承担繁重的教学任务，以及不斷的提升自身业务的需求。因此，如何既能提升规范化培训质量，又能提高带教教师的积极性及师资水平，成了摆在儿科住院医师规范化培训基地面前的一项迫在眉睫的任务。为了进一步解决儿科住院医师规范化培训目前面临的现状与困难，我院儿科教学团队结合现有的一些教学模式，进行了一些教学探索，现将2016年我科进行的基于问题的学习法 （Problem-Based Learning，PBL）联合以案例为基础的学习法（Case-Based learning，CBL）在儿科住院医师规范化培训中的经验总结如下。

一、对象与方法

1.研究对象

2016年1 月至 2016 年 12 月在我院儿科进行临床轮转的住院规范化培训医师共17名，其中男8名，女 9名，年龄 22～27 岁，平均 24.8岁。硕士研究生2名，本科生15名。6名取得儿科住院医师规范化培训资格的带教教师。

2.研究方法

采用自身对照研究 将17名规培学员2016年1月至6月的6个月的规范化培训作为对照组，采取传统带教教学模式；2016年7月至12月的6个月的规范化培训作为实验组（PBL +CBL组），采取 PBL +CBL 教学模式。两个时间段每位规培医师均轮转2个科室，每个科室均需通过出科考核（理论试卷、病历书写、临床思维、临床技能操作），分别在传统教学和PBL+CBL教学结束时进行问卷调查，调查学员和带教教师对两种教学模式的评价。

3.研究实施

对照组：采取传统的床旁带教模式。PBL+CBL组采取如下培训实施方案：①病例选择 ：按照《江苏省住院医师规范化培训细则》选择儿科常见病多发病，并且有儿科住院医师规范化培训基地各轮转科室的住院病历，所选病例的诊疗过程应记录详尽，辅助检查材料齐全，经过科室讨论确认。②问题设计：根据教学目标设置 CBL 案例，根据所选病例设置3～4 个 PBL 问题，问题涵盖诊断方法、鉴别诊断、治疗措施、预后以及医学人文等基础、临床的知识点。③教师准备：由轮转科室选定高年资主治医师以上教师为PBL 教学带教教师。教师准备教学材料并提前 1 周发放给规培学员，指导规培学员准备材料。④规培学员准备：规培学员根据教学材料查阅工具书及最新文献，列出必要的发言提纲。⑤PBL +CBL课堂讨论：PBL +CBL 教学实施过程分两步：第一步，学生自主讨论，主要讨论内容为病案及案例中提出的问题，学生在阐述、讨论过程中教师不参加讨论，主要任务是认真观察学员在讨论时的表现，发现偏离教学目标时要适时引导，记录讨论分歧较大的问题；第二步，教师组织规范化培训学员对分歧较大的问题再次讨论，教师可以以提问引导学员运用所学的知识，层层深入地对案例展开分析讨论，思考和探寻解决临床问题的方法。⑥教师总结：学员讨论完毕后，由教师根据教学目标进行总结，总结该课程的重点、难点，详细分析共性问题和争议大的疑难问题，点评学生的发言，指出问题，指导临床学习方法和临床最佳诊疗方案。

4.教学效果评价

（1）规范化培训学员按轮转计划每两月轮转一个科室，于每个轮转科室结束前一周内进行出科考核，考核内容包括：理论试卷、病历书写、临床思维、临床技能操作。以百分制计，其中①理论试卷：从儿科考试题库内随机抽取，按30%计入总成绩；②病历书写：学员出科前，由出科考核老师挑选一份其单独管理病人的病历，按照《国家住院医师规范化培训基地考核细则》中病历评分表进行评分，按20%计入总成绩；③临床思维：挑选科室新入病人，学员单独进行问诊，查体，做出初步诊断、鉴别诊断，写出所需辅助检查及治疗方案，考核老师可随机提问，按30%计入总成绩；④临床技能操作：心肺复苏、气管插管、胸腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺等基本操作，按20%计入总成绩。对每个学员出科考核成绩进行汇总，比较实施 PBL+CBL 教学前后临床考核成绩。

（2）规范化培训学员的问卷调查：在两种教学方式结束时向规培学员分别发放学员调查表共34份。问卷调查内容包括两种教学模式是否有利于学生临床思维能力、分析及解决问题能力、学习兴趣、自学能力查阅资料能力、语言表达能力、团队合作能力等，比较实施PBL +CBL教学前后评分有无变化。

（3）带教教师的问卷调查：在两种教学方式结束时向带教教师发放调查表共12份。问卷调查内容包括两种教学模式能否达到满意的带教效果，是否有利于节省带教时间，能否有助于自身业务水平、能否更容易发现优秀人才、提高教学积极性，规范化培训学员对知识掌握程度的及时反馈等。

5.统计学方法

数据采用 SPSS 17.0统计学软件进行处理，结果用均数±标准差表示；两组之间的数据比较采用成组设计两样本均数t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1.规范化培训学员临床出科考核成绩与对照组相比，PBL +CBL组学员的病历书写、临床思维能力得分及考核总分差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，PBL +CBL组学员的基础理论和基本操作得分差异均无统计学意义（P>0.05），具体数据见表 1。

2.规范化培训学员问卷调查结果：两组学员在临床思维能力、分析及解决问题能力、激发学习兴趣、自学能力及团队合作能力得分差异有统计学意义（P<0.05），两组学员的查阅资料能力、语言表达能力得分差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。

3.带教教师的问卷调查结果与对照组相比，PBL+CBL教学模式更能达到满意的带教效果，有助于教师自身业务水平提高，有助于发现优秀人才，并能提高教师的教学积极性，利于规范化培训学员对知识掌握程度的及时反馈 （P<0.05），但PBL+CBL教学模式在有利于节省带教时间方面与对照组比较，其差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

三、讨论

住院医师规范化培训的目的是要将学员培养成为具有扎实临床技能、缜密临床思维，并能独立处置临床常见病、多发病的临床医生[2]。PBL在医学教育是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法[3]。CBL教学法则起源于20世纪初美国哈佛大学医学院和法学院，其主要过程是根据精选出来的案例材料，使学生进入某种特定的事件、情境之中，激发学生学习的兴趣，调动学生的求知欲，再由教师对案例进行讲解，使得学生可从鲜明生动的具体案例中学习相关知识[4]。将CBL与PBL教学法相互结合，通过CBL教学，引导学员充分运用所掌握的各种知识，对病例进行临床分析、判断，做出正确的诊断和合理的处置；通过PBL教学，调动了学员自主学习的能动性，把CBL中發现的问题继续进行自主学习以及进一步的讨论，从而使学员更加全面和深入的认识疾病，培养思辨能力，在独自面对纷繁复杂的具体案例时能游刃有余，顺利完成从医学生到合格临床医生的转变[5]。

在此次使用PBL+CBL教学时，发现学员们的病历书写、临床思维能力及出科考核总分均明显高于对照组，通过教学方法的改进，使得住院医师规范化培训的效果及质量得以明显提升，并且实验组学员的学习兴趣也明显提高，在解决具体的临床问题时，PBL+CBL教学方法促使学员主动使用已往所学的基础医学知识以及从最新文献中检索来的信息帮助解决临床上的问题，提高了他们对未知的探索热情，形成自己的解决方案，即使这个方案也许不是最佳的，但在方案的执行过程当中，不断出现的新问题，又促使让学员们反思自己的方案是否思考全面。通过多次的演练学习，通过团队的协作、指导教师的引导逐步得到正确的解决办法，在这个过程中学员们从只接受信息的“观众”转变成了主动解决问题的“主角”。他们不再被动的执行上级医师的指令，而是能够独立的思考学习，逐步形成较好的临床思维能力，并提高了解决临床问题的能力，从而达到了住院医师规范化培训的目的，与解立怡等人[6]的研究结果相似。同时在PBL+CBL教学法实施的过程中，指导教师扮演了非常重要的角色，从一个独角戏的“主角”转变成了把控全局的“导演”。在该教学方法中指导教师不再单调、机械的重复，每次教学可能都会有新问题、新想法，并且还能对学员的学习状态及学习效果能及时直观的了解，这种即时反馈的效果，使得指导教师的教学热情倍增。教学过程中还会适当调整或延展相关知识，这就要求带教教师除了应具备大量的理论知识和临床经验外，还应具备如何调动学员主动学习的积极性、如何引导学员深入思考、如何调动学员互动协作以及如何鼓励学员持有独立而不盲从的观点等能力。在规范化培训学员的主动学习过程中，会涉及多学科、多专业知识，这也同样会促进带教教师的学习，从更多的角度、机理来解释和解决临床问题。PBL教学结合CBL教学对于提升教师自身的专业能力、教学水平也是一种促进，通过“教学相长”，能够培养出更优秀的儿科临床医师和教师。

综上所述 ，本课题的研究结果显示 ，PBL+CBL教学法能够促进儿科住院医师规范化培训的教学效果，有助于培养符合时代要求的儿科综合型人才，也有助于教学师资的培养，为儿科住院医师规范化培训的临床带教提供经验和帮助 。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 挛妍，罗瑞垚.儿科医生告急[J]. 财新周刊，2016（3）： 44-47.

[2] 陈建超， 张文倩， 杨淑宇， 等. 中国住院医师规范化培训制度刍议[J].卫生软科学，2017（1）： 46-49.

[3] Imanieh MH， Dehghani SM， Sobhani AR， et al. Evaluation of problem-based learning in medical students' education[J]. J Adv Med Educ Prof，2014（1）： 1-5.

[4] Gade S， Chari S. Case-based learning in endocrine physiology： an approach toward self-directed learning and the development of soft skills in medical students[J]. Adv Physiol Educ. 2013（4）： 356-60.

[5] Chéron M， Ademi M， Kraft F， et al. Case-based learning and multiple choice questioning methods favored by students[J]. BMC Med Educ. 2016（16）： 41.

[6] 解立怡， 曹罡， 赵耀. PBL联合CBL教学模式在住院医师规范化培训中的应用[J]. 中国病案，2015（10）： 74-76.

[责任编辑 钟 岚]