超声引导下胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助微波消融胆囊旁肝肿瘤

孙璐璐，董 刚，吴 洁，高维强，刘婷婷

(郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052)

超声引导下经皮微波消融治疗肝肿瘤的安全性及疗效已获得临床认可[1]。研究[2-3]显示热消融治疗邻近高危部位(毗邻大血管或肝外热敏感的器官和肝尾状叶)的肝肿瘤易造成热消融损伤；采用安全、有效的辅助治疗策略可减少肝肿瘤邻近高危部位损伤，降低高危部位肿瘤复发[2]。对于邻近胆囊壁的肝肿瘤，有学者[4]通过注入人工腹腔积液增加肝肿瘤与胆囊壁之间的距离，以保证治疗安全；但当肿瘤较大、压迫或侵犯胆囊壁时，往往无法在胆囊与肝肿瘤间形成安全的水隔离，使热消融治疗的安全性及有效性显著降低。本研究笔者采用胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助经皮微波消融胆囊旁肝肿瘤，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2017年1月在我科接受超声引导下微波消融治疗的13例肝肿瘤患者，男8例，年龄34～64岁，中位年龄46岁；女5例，年龄28～61岁，中位年龄53岁。原发性肝癌7例，转移性肝癌5例，肝混合型胆管细胞癌1例；3例为肝内单发病灶，10例为肝内多发病灶；所有患者肝功能Child分级均为A级。13例患者经超声或CT确认每例均有1个肝肿瘤边缘距离胆囊壁≤5 mm，其中7个病灶对胆囊有压迹；13个病灶中，病灶长径14～65 mm，其中4个长径≤3 cm，6个>3～5 cm，3个>5 cm。

1.2 仪器与方法 治疗前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病、心肺功能等检查。术前禁食、禁水8 h，酌情行肠道准备。采用ECO-100冷循环微波消融治疗仪(南京亿高微波系统工程有限公司)，15G微波消融电极，输出功率60 W；MyLab 50彩色超声诊断仪。先行CEUS明确胆囊旁肝肿瘤的大小、血供。之后全身麻醉，于超声引导下行胆囊浆膜层下穿刺并注射生理盐水，至胆囊壁增厚程度可以满足肿瘤消融安全距离时，再行超声引导下微波消融治疗肝肿瘤。常规选择胆囊前壁作为胆囊穿刺部位，避开肝肿瘤；若肝肿瘤与胆囊前壁粘连严重无法分离或穿刺路径上无法避开肝肿瘤时，选择胆囊底部作为穿刺点。采用20 G长15 cm以上PTC针穿刺胆囊壁，超声显示针尖与胆囊浆膜层重叠时拔出内芯，连接注射器。缓慢旋转进针同时负压回抽，证实无胆汁后(避免刺破胆囊黏膜层引起胆瘘)注射生理盐水。超声实时观察胆囊浆膜下水肿从穿刺部位逐渐向胆囊颈部、底部、后壁蔓延，当胆囊前壁厚度≥10 mm或胆囊旁肝肿瘤消融已满足安全消融边界(图1)时，拔针结束操作，测量胆囊前壁中段前后径。根据肿瘤大小和形态选择微波消融功率和时间。对邻近胆囊旁的肝肿瘤采用胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助消融，对肝内其他部位肿瘤则根据情况选择是否联合注入人工腹腔积液辅助(超声引导下经皮穿刺腹腔置入引流管，经引流管注入生理盐水)并酌情给予消融治疗。分别在术前、术中胆囊壁浆膜层下注射生理盐水完成后及消融治疗结束后30 min、24 h测量胆囊前壁中段前后径。治疗结束后给予抗感染、止血等对症处理。

1.3 随访 术后即刻、1个月、3个月、6个月复查CEUS、CT或MRI，评价消融效果。消融效果评价标准：①完全消融，首次及后期复查消融灶边缘或内部无强化；②肿瘤残留，CEUS或增强CT/MR检查消融病灶边缘或内部出现增强；③肿瘤转移，消融灶以外肝内或肝外脏器出现新发病灶。

2 结果

对12例行1次胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助完成消融治疗；1例因肝肿瘤体积较大、消融时间较长，治疗中行2次胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助消融治疗。全部13例中，8例仅以胆囊浆膜层下注射生理盐水法辅助微波消融治疗；3例以胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助消融治疗胆囊旁3个病灶，结束后再采用人工腹腔积液辅助技术治疗肝内其他病灶；另2例采用人工腹腔积液法失败，完全无法分离胆囊与肝肿瘤，改用胆囊浆膜层下注射生理盐水法辅助完成消融治疗。13例均穿刺胆囊壁成功，胆囊浆膜下注射生理盐水(45.77±25.65)ml。在胆囊浆膜层下形成水肿带，胆囊壁增厚≥10 mm,见图1。术前、术中、术后30 min及术后24 h胆囊前壁中段前后径平均(4.14±0.86)mm、(13.57±2.53)mm、(7.64±2.23)mm及(4.57±1.21)mm。

治疗过程中均未发生胆囊穿孔、胆瘘及出血等严重并发症。治疗后1天，胆囊壁厚度均恢复至术前水平。1例开始治疗后3 min心率减慢，最低达20次/分，考虑微波治疗时胆囊壁内脏感觉神经未梢受到刺激，产生胆心反射，致心率减慢，立即停止操作、注射阿托品0.5 mg后1 min内症状改善，治疗中未再次发生心率减慢；1例术后主诉上腹痛，胃肠超声提示胃壁小溃疡，给予保守治疗后好转；5例术后主诉治疗区或右肩部疼痛，持续3～5天，给予对症止痛治疗后均缓解；7例术后低热，体温37.0～38.5℃，3例低热持续4天、4例持续3天，经物理降温，出院前体温均降至正常，见表1。

13例中位随访时间6.2(3～16)个月，期间未出现消融治疗相关死亡病例。8例肿瘤完全消融，见图2；2例肿瘤残留，分别予以二次消融和TACE治疗；2例转移性肝肿瘤患者术后出现肝内多发转移，1例结肠癌肝转移患者于治疗后1个月复查增强CT发现胆囊旁肿瘤残留，均于术后9个月接受手术切除治疗，见图3。

3 讨论

近年来，微波消融治疗技术在国内外发展迅速，已成为肝癌的三大根治性治疗方法之一[5-6]，对其治疗邻近重要结构肝肿瘤的可行性、安全性及临床疗效的报道[7-9]也日渐增多。为避免消融治疗中引起胆囊损伤，国内外学者采用了一系列附加治疗方法[4,10]，包括胆囊壁浆膜层注射生理盐水法、人工腹腔积液法以及反向提拉法等，意在通过增加肝肿瘤与胆囊浆膜层间的距离而达到安全消融范围；而当肝肿瘤与胆囊浆膜无法分离时，消融治疗的安全性及有效性将显著下降。

表1 13例患者胆囊旁肝肿瘤微波消融治疗情况

图1 患者男，46岁，结肠癌肝转移，采用胆囊浆膜层下注射生理盐水消融治疗肝肿瘤 A.术前超声显示肝右前叶胆囊旁肝肿瘤凸向胆囊腔，箭示肝肿瘤压迫胆囊前壁，胆囊前壁受压内陷; B.向胆囊浆膜层下注生理盐水90 ml后，短箭示胆囊浆膜层与黏膜层之间形成水肿隔离带，长箭示胆囊旁肝肿瘤 (M：病灶；LIVER：肝脏；GB：胆囊) 图2 患者男，64岁，混合型肝内胆管细胞癌 A.消融前MRI，箭示肝右前叶团块状混杂短T2信号，最大截面长径55 mm; B.消融后1个月增强CT示肝右叶大片低密度影(箭)，未见明显强化; C.消融后6个月增强CT示肝右前叶略低密度影(箭)，未见强化，肝左叶胆管内可见引流管; D.消融后12个月增强CT图像，箭示肝右前叶略低密度影，增强扫描无强化；肝左叶胆管内可见引流管 图3 患者男，46岁，结肠癌肝转移 A.消融后1个月CT增强图像，箭示肝左内叶低密度影，增强呈边缘轻度不均匀强化，左内叶肿块约42 mm×29 mm(前后径×左右径); B.消融后9个月增强MRI，箭示肝左内叶胆囊旁团块状长T2信号，呈周边环状强化，左内叶病灶约47 mm×59 mm(前后径×左右径)

刘学民等[11]报道，经腹胆囊切除术中，向胆囊浆膜层下注射肾上腺素溶液70～100 ml，不仅可止血，且可使胆囊床间隙增宽，方便手术操作。胆囊浆膜层下含血管、淋巴管、神经等疏松结缔组织，其内的胆囊静脉(门静脉属支)和胆囊淋巴液均回流向肝脏；不存在肝功能失代偿的情况下，向胆囊浆膜层下疏松结缔组织注射生理盐水，可通过胆囊静脉、淋巴管回流入肝，胆囊壁水肿可自行消退。本组以PTC针穿刺胆囊浆膜层注入生理盐水，使肝肿瘤与胆囊黏膜之间产生水隔离，形成“人工胆囊壁水肿”，使肝肿瘤边缘至胆囊黏膜层的距离均≥10 mm，保证了消融治疗的安全范围；1例由于胆囊旁肝肿瘤较大、消融时间延长，胆囊壁水肿消退较快，术中再次于胆囊浆膜层下注射生理盐水，成功辅助完成消融；消融术后1天，全部患者胆囊前壁中段前后径基本恢复至治疗前水平。

胆囊旁肝肿瘤射频消融后并发症发生率高达25%[12]，明显高于肝内其他部位肿瘤，且消融治疗中约75%患者出现右上腹疼痛或发热、恶心及呕吐，约57%患者可持续存在至治疗完成后，但疼痛症状均较轻，多为自限性，不需干预。本组6例出现上述症状，发生率为46.15%(6/13)，一方面可能与消融部分胆囊浆膜层下组织、引起热性胆囊炎有关，另一方面则与消融部位肝被膜牵拉有关。本组消融治疗后发热的发生率为53.85%(7/13)，经对症处理后均恢复正常。

本组13例均在胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助下顺利完成微波消融，其中3例肿瘤残留，可能与肿瘤体积较大、消融功率及时间不足，加上胆囊浆膜层下注射生理盐水产生的“热沉降效应”，导致肝肿瘤消融不彻底。微波消融胆囊旁肝肿瘤的操作要点如下：①术前由具有丰富超声介入治疗经验的医师规划好进针路线；②对于较大病灶，热消融范围可扩展至胆囊浆膜层下水肿的组织，此时需注意避免胆囊黏膜热损伤，防止胆瘘发生；③当超声显示消融边缘距胆囊黏膜层≤5 mm时，应停止消融，待消融边缘亮度恢复正常后重新启动消融；④肝肿瘤长径>3 cm时，可选择2根电极同时进行消融，首先于病灶邻近胆囊壁一侧布针，再选择相对安全的一侧进行平行布针；对于较大的胆囊旁肝肿瘤，可联合应用无水乙醇边缘注射或粒子植入等治疗手段。

综上所述，胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助微波消融胆囊旁肝肿瘤可获得较好疗效，不仅有助于精准、安全地消融，且严重并发症较少。胆囊浆膜层下注射生理盐水可作为消融治疗胆囊旁肝肿瘤的附加措施用于临床。