补肾活血开窍法联合西药治疗轻中度血管性痴呆的疗效观察

血管性痴呆(VD)是指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。随着人口的老龄化及脑血管疾病发病率的升高，VD病人数量逐年增加。严重的VD病人人格障碍明显，生活不能自理，给家庭及社会带来极大负担[1]。本研究采用补肾活血开窍法联合西药治疗血管性痴呆30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准采用美国《精神疾病诊断和统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ)[2]中VD的诊断标准。根据简易精神状态检查表(MMSE)积分判断痴呆程度[3]，分为轻度、中度和重度。中医辨证标准参照《血管性痴呆的诊断辨证及疗效判定标准(研究用)》[3]相关标准拟订。

1.2 排除标准 其他神经系统疾病所致的痴呆；精神疾病(抑郁症、精神分裂症等)；合并癫痫或帕金森病；合并严重心肺、肝、肾疾患。

1.3 一般资料 研究对象选取2013年6月—2016年6月在我院中医科住院病人60例。按入院先后顺序，应用随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组30例，男21例，女9例；年龄44岁～75岁，平均61.2岁；病程7个月至3年，平均1.0年；病情程度：轻度17例，中度13例；受教育程度：大学3例，中学14例，小学及以下13例。对照组30例，男20例，女10例；年龄43岁～76岁，平均65.4岁；病程7.5个月至2.9年，平均1.05年；病情程度：轻度16例，中度14例；受教育程度：大学4例，中学11例，小学及以下15 例。两组病人均为颅脑CT或MRI检查后诊断为多发性腔隙性脑梗死、大面积脑梗死或重要部位梗死(丘脑、基底前核)及脑出血，痴呆均发生于脑梗死、脑出血后3个月内。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予常规西药治疗，口服阿司匹林、尼莫地平，静脉输注奥拉西坦、胞磷胆碱，病人同时伴有高血压、糖尿病及呼吸系统等病变，配合降压、降糖、控制感染等治疗防止脑梗死的再次发生。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予补肾活血开窍中药治疗，组方：熟地20 g，何首乌15 g，川芎12 g，当归12 g，生黄芪30 g，丹参12 g，天麻10 g，茯苓25 g，石菖蒲15 g，肉苁蓉20 g，冰片2 g。用水煎至400 mL，每日1剂，分早晚两次服用。加减：烦躁多怒加柴胡9 g，栀子、淡豆豉各9 g；乏力明显者加红参9 g；抑郁便干者加郁李仁20 g、郁金15 g；口苦便秘苔黄少津者加黄连6 g、生大黄9 g(后下)；失眠不寐者加夜交藤30 g、茯神20 g。两组均治疗60 d后评价观察指标。

1.5 观察指标

1.5.1 MMSE评分 包含30个项目，正确完成回答记1分，30项分值相加即为总分，<27分为认知功能障碍[3]。

1.5.2 日常生活能力(ADL)评定 采用Barthel指数进行评定，满分100分。良：>60分，有轻度功能障碍，可独立完成部分日常活动，需要一定帮助；中：60分～41分，有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；差：≤40分，有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需要人照料[4]。

1.5.3 同型半胱氨酸(Hcy)水平

1.6 疗效评定标准 以MMSE和ADL评分为主要疗效指标[3]，治疗后MMSE总分增加≥4分和ADL增加≥20分为显效；MMSE增加>2分和ADL≥10分为有效；MMSE增加≤2分或下降和ADL<10分为无效。

2 结 果

2.1 两组治疗前后MMSE及ADL积分比较(见表1)

表1 两组治疗前后MMSE及ADL积分比较(±s) 分

2.2 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.3 两组血清Hcy 水平比较(见表3)

表3 两组血清Hcy 水平比较(±s) μmol/L

2.4 安全性评价 两组治疗后生命体征平稳，治疗过程中无不良反应发生。

3 讨 论

VD属中医“中风痴呆病”范畴，发于脑卒中后，病变在脑，累及肾、心、肝、脾，与肾脏相关性最高。病性为本虚标实，本虚以肾气亏虚、肾精不足为主，标实不外乎痰浊蒙窍、瘀血阻窍、风火扰神[5]。

高龄、吸烟、痴呆家族史、复发性卒中史和低血压等是导致VD的主要原因，临床表现为认知功能明显缺损、记忆力衰退，或伴有情感、语言、肢体功能障碍等，严重影响病人的日常生活[6]。最新研究发现，高Hcy血症是引起脑梗死及VD的独立危险因素[7]，高水平Hcy不仅损伤血管，导致动脉硬化，而且直接损伤神经元导致智能减退。相关研究表明，VD是目前唯一可预防的痴呆[8]。与阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)相比，VD有卒中史，常表现为波动性病程或阶梯式恶化，疗效相对较好，因此早期诊断和治疗对本病预后尤为重要。

西医主要为治疗原发性脑血管疾病和促进脑功能恢复，如降压、改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度，应用脑代谢剂促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力等，从而改善症状，提高病人的生存质量。

彭丽艳[9]等认为，脏腑内伤，因虚致瘀，痰瘀互结，蕴久生毒，留恋于络是络病产生的基础，病理变化为热痰瘀毒交织痼结。因此“毒损脑络”为痴呆符合络病产生的基础和病理变化，属络病范畴。邪既入络，络脉阻滞作为病机的主要方面，只有解除络脉阻滞，才能达到治疗目的。故治络治法当以“通”为原则。鉴于肾本虚，加之“浊毒损伤脑络”这一病机特点及“络以通为用”的原则，可知化浊解毒通络法为主，辅以补益虚损、填精补髓是治疗VD的恰当治法，通过化浊解毒、滋补肾精达到通络目的。廖峰等[10]采用自拟补肾化痰颗粒针对本病虚、实两性，益气补肾、化瘀祛痰开窍，使精足髓充，脉络畅通，气血精微得以上输于脑，灵机记性得复，因而脑健神明、记忆充足。本研究结果发现中西医治疗能较好地改善病人智能和日常生活能力，且治疗组认知功能改善优于对照药。曹会波等[11]认为，本病病机特点属本虚标实，本虚为肾虚精亏，髓海不足；标实为瘀阻脑络，痰迷脑窍，虚实夹杂，使脑失所养，神机失用。故选用补肾活血化痰拟方配合西药治疗，经研究较单纯西药能明显提高疗效，说明两者具有协同作用。

中西医结合治疗，不仅提高疗效，还可减少西药不良反应，具有减毒增效功效，这可能与中药多靶点、双向调节脑血管功能，保护胃肠道有关。李虹[12]在常规西医基础上采用益肾健脾汤辨证治疗可提高病人的治疗效果，且减少不良反应，明显改善病人的精神状况和生活自理能力。葛朝亮等[13]研究认为，通窍活血汤可明显改善拟VD大鼠的学习记忆能力，其中的活血药川芎、赤芍、红花等具有抗血小板凝集，抗血栓形成，改善微循环，抑制血小板聚集，预防血栓形成，拮抗钙离子，清除氧自由基、抗氧化等作用。邹立华等[14]采用补肾活血填精方治疗VD取得满意疗效，认为中医药治疗VD作用机制复杂，常是多层次多环节多靶点起作用，治疗组血浆Hcy水平下降明显，认为含有丹参、石菖蒲、枸杞子、熟地黄等中药复方可明显降低血浆Hcy水平，改善VD大鼠的学习记忆能力和认知行为。

本研究观察分析，认为VD的主要病机在于肾精亏虚，脑髓失养，气血不畅，络脉闭阻，痰浊内生，蒙蔽清窍，以致出现愚痴、健忘、不知人等症。故治疗当补肾益精，活血通络，化痰开窍。方中选用熟地、何首乌补肾填髓，益精养血，当归、川芎活血行气，疏通经脉，共为君药，天麻、茯苓、石菖蒲、丹参活血化瘀，化痰除湿，醒脑开窍，共为臣药。黄芪益气以助血行，肉苁蓉滋补肾阳，取其“善补阴者，必于阳中求阴”之义，共为佐药，冰片为使药，醒脑开窍，同时为引经药，使诸药直达病所，从而起效。现代药理研究证实，熟地具有改善学习和记忆作用，其作用机制与调节痴呆动物模型脑组织谷氨酸和γ-氨基酸含量，降低脑组织胆碱酯酶活性，提高受体在海马表达有关[13]。何首乌可降低AD大鼠的学习记忆尝试次数，增强海马bcl-2蛋白表达，抑制脑内神经元凋亡，对模型鼠的学习记忆障碍具有改善作用[13]。天麻可保护脑神经细胞，降低过氧化脂的生成，明显减轻神经元损伤程度，增加脑血流量，降低脑血管阻力，轻度收缩脑血管，增加冠状动脉血流量，对维持脑的生理功能起重要作用；天麻多糖有免疫活性；石菖蒲能改善小鼠学习记忆能力、抗抑郁，具有保护脑细胞，抑制皮质及海马神经细胞凋亡、调节脑组织内皮素等作用；冰片能促进其他药物通过血脑屏障，提高小鼠中枢耐缺氧能力[15]；当归其抗脑缺血作用与抑制血小板聚集、抗血栓、抗动脉粥样硬化、改善血液流变性、促进造血、抗贫血、抗氧化、清除自由基、脑缺血损伤的保护、促进脑缺血后侧支循环的建立和血管新生作用等多种药理活性有关。实验研究岷当归对大鼠脑缺血再灌注后神经损伤具有保护作用，且当归的用量越大，对损伤后神经的保护作用越强[5]。丹参能降低脑缺血再灌注的鼠脑纹状体区细胞外液Hcy水平，减轻Hcy引起的神经毒作用[16]。

本研究表明，补肾活血开窍中药联合西药治疗血管性痴呆，临床疗效可靠，能明显改善病人的痴呆症状，提高病人的生存质量，且无明显不良反应。