曲美他嗪联合炙甘草汤治疗老年慢性心力衰竭合并窦性心动过缓的临床研究

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慢性心力衰竭是各种心脏疾患导致心功能不全一种综合征；心动过缓指窦性心律少于60次/min，常伴有窦性心律不齐，显著窦性心动过缓可能产生逸搏。慢性心力衰竭病人伴发窦性心动过缓时，常进一步加重心力衰竭病情[1]。本研究采用曲美他嗪联合炙甘草汤治疗老年慢性心力衰竭合并窦性心动过缓，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年6月—2016年6月门诊/病房老年慢性心力衰竭合并窦性心动过缓病人120例，按照治疗方法分为观察组和对照组。观察组60例，男30例，女30例；年龄45岁～73岁(62.44岁±7.54岁)；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级19例，Ⅲ级29例，Ⅳ级12例。对照组60例，男29例，女31例；年龄46岁～74岁(61.95岁±7.63岁)；NYHA分级Ⅱ级20例，Ⅲ级28例，Ⅳ级12例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[2]诊断标准：NYHA心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；心率40次/min～60次/min；年龄30岁～70岁。中医标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]：证属气血两型；年龄18岁～70岁；无明显肝肾功能不全。所有病人知情并同意使用药物治疗。

排除标准：急性心肌梗死、心源性休克或伴有严重室性心律失常、严重肝肾功能不全、活动性肝炎、妊娠期及哺乳期妇女、慢性阻塞性肺疾病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、甲状腺功能异常等。

1.3 治疗方法 所有病人均按2007年中华医学会制订的心血管指南治疗，基础治疗药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、地高辛等。对照组给予曲美他嗪(商品名万爽力，法国施维雅公司)20 mg，每日3次口服。观察组在对照组基础上采用炙甘草汤治疗，组方：炙甘草30 g，生地黄30 g，人参9 g，桂枝9 g，生姜6 g，阿胶10 g，麦冬15 g，麻仁15 g，大枣10枚。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。两组均治疗8周。

1.4 观察指标 NYHA心功能分级：参照NYHA评定心功能[2]；6 min步行距离：参照“慢性心力衰竭诊断治疗指南”[2]。左心功能：心脏彩超测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、心室射血分数(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)。

血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)和血清心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)检测：采用电化学发光免疫法法测定血浆NT-proBNP含量；血清H-FABP指标检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附法，酶表仪为Bio TeKe 800 v，均严格按说明书操作。使用24 h动态心电图测定平均心率。

1.5 疗效评定标准 显效：临床症状、体征明显改善，心功能恢复正常或改善2级以上，心率>60次/min；有效：临床症状、体征有所改善，心功能改善1级、心率>60次/min；无效：主要症状、体征无变化或恶化，心功能无改善或心率<60次/min。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVEF、LVEDD、LVESD、CO、SV及6 min步行距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVEF、LVEDD、LVESD、CO、SV及6 min步行距离均较治疗前改善(P<0.05)，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.2 两组治疗前后血浆NT-proBNP和血清H-FABP比较 治疗前，两组血浆NT-proBNP、血清H-FABP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血浆NT-proBNP、血清H-FABP水平均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组较对照组降低更显著(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血浆NT-proBNP和血清H-FABP比较(±s) pg/mL

2.3 两组24 h平均心率比较 治疗前，两组病人24 h平均心率水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组病人24 h平均心率水平明显增加(P<0.05)，且观察组心率增加优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组24 h平均心率比较(±s) 次/min

2.4 两组临床疗效比较(见表4)

表4 两组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

心力衰竭是冠心病常见的一种严重并发症，由于心肌梗死、血流动力负荷过重或炎症等原因引起初始心肌损伤，导致心肌结构和功能改变及心室泵血功能低下，心排血量明显减少，不能充分满足机体日常代谢需求的一种综合征[4-5]。慢性心功能不全的致死率和致残率较高，严重影响病人的生活质量，已成为危害人类健康的晚期心脏疾病。慢性心力衰竭病人伴窦性心动过缓时，常进一步加重心力衰竭病情。

有研究发现，曲美他嗪是一种优化心肌能量代谢的药物，它可使心肌的能量代谢转化为葡萄糖代谢，从而提高心肌产能效率，并提高心肌细胞利用能量效率[6]；减少自由基，减轻低氧损害，保护心肌细胞膜，提供代谢性心肌的保护作用，增加细胞对缺血的耐受性，从而改善心功能[7]和冠心病心力衰竭病人的生活质量。

有研究发现，NT-proBNP是心肌细胞分泌的一种神经激素，与脑钠肽相比，其半衰期长、血浆浓度稳定，个体差异小，体外稳定性高，NT-proBNP是在心室容量和(或)压力负荷增加，心肌缺血或损伤时分泌与释放，可直接或间接反映心力衰竭程度；H-FABP在心肌细胞中含量最高，是反映心肌损伤的标志物[8]。

慢性心律失常在老年人群发病率较高，病态窦房结综合征病理主要归结为心阳虚，心肾阳虚，进而阳损及阴，出现阴阳两虚之重症。窦性心动过缓属中医学心悸、怔忡、胸闷、晕厥等范畴，其脉象多迟、缓脉或结代脉。有研究表明，炙甘草汤可改善窦房结功能，提高心率，从而达到治疗效果[9]。炙甘草汤出自《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，又名复脉汤，由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、胡麻仁、大枣组成。方中炙甘草甘温益气，以滋气血生化之源；生地滋阴养血，使血脉充，故两者共为君药；人参、大枣补气益胃，助君药生化气血，为臣药；麦冬、阿胶、麻仁，甘润滋阴，养心补血，以充血脉；桂枝通心阳，合生姜调和营卫，宣阳化阴，共为佐药。全方药物相伍，具有滋阴养血，使血气足脉道充；益气通阳，阳气复则血脉通；改善心肌细胞血氧供应，恢复房室传导功能[10]。

本研究结果显示：观察组治疗后LVEF、LVEDD、LVESD、CO、SV及6 min步行距离改善优于对照组，血浆NT-proBNP、血清H-FABP水平和心电图平均心率改善优于对照组，临床疗效优于对照组。表明曲美他嗪联合炙甘草汤可改善慢性心力衰竭合并窦性心动过缓病人的心脏舒缩功能，提高心率等。