应用DRGs对某市11所中医医院绩效对比研究

■ 文天才 张 进 寿文静 王世华 刘保延

诊断相关分组（diagnosis related groups, DRGs）是目前应用广泛，用于综合评价医院、科室和医生绩效的工具。DRGs基于临床和统计将疾病按照临床过程相近且资源消耗相当的病例进行分类组合[1]，以实现不同临床分科的疾病在治疗成本和效果上达到可比[2]。DRGs不仅覆盖了当前国际疾病分类（international classification of diseases, ICD）中涉及的绝大部分疾病，同时兼顾了疾病的诊治过程和患者的个体特征[3]，因此使用DRGs更能客观地反映医院医疗服务的水平和能力。目前有关DRGs对医院、科室和医生医疗服务绩效评价已有广泛的文献报道，但对中医医院绩效评价的文献少见报道。本研究利用DRGs工具对某市11所中医医院在医疗服务规模、能力、效率和安全性上进行综合评价，并借鉴DRGs理念对中医服务强度进行评价，为本市中医医院的绩效管理提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

采集某市11所中医医院2015年全年住院病案首页数据，其中三级甲等医院8所、三级乙等医院1所、二级甲等医院2所。利用“国家版诊断相关分组（CNDRGs）”工具（2015版）对所有数据进行分组，将成功分组的数据纳入研究。

1.2 分析方法

利用IBM SPSS 24软件对纳入研究数据集进行分析，从规模、能力、效率和安全4个维度进行医院绩效评估。使用出院人次来评价医疗服务规模，使用DRGs组数和病例组合指数（casemix index，CMI）来评估服务能力，使用时间效率指数（time efficiency index, TEI）和费用效率指数（charge efficiency index, CEI）来评估服务效率，使用中医类费用效率指数（charge efficiency index of TCM,CEITCM）评价中医服务强度，使用低风险死亡率来评价医疗安全[4]。DRGs相关指标按照我国DRGs指标公开算法进行计算[4]，中医类费用效率指数只选取《中医住院病案首页》（2012版）中第1类（综合医疗服务类）中的中医辨证论治费和中医辨证论治会诊费、第5类（中医类费用）和第7类（中药类费用）费用合计并参照费用效率指数进行计算。

2 结果

2.1 DRGs分组结果

本研究共收集某市11所中医医院住院病案首页数据139 817份，其中139 345（99.66%）份数据分组成功，共计得到697个DRGs分组。病例数最多的前30位DRGs分组见表1，排名前3位是BR23组6 400人（4.59%）、BR21组5 356人（3.84%）和GC25组4 983人（3.58%）。

2.2 服务规模和能力比较

在所有11所中医医院中，平均出院人次为12 668（中位数15 099），平均DRGs组数为433组（中位数471组）。出院人数排前3位的医院是医院B 19112人次（13.72%）、医院D 18541人次（13.31%）和医院F 17 191人次（12.34%）。详见表2。

DRGs组数排前3名的医院是医院B 538组，医院F 517组和医院D 513组。CMI大于等于1的有5所医院，小于1的有6所医院。CMI排名前3位的是医院A（1.11）、医院F（1.11）和医院C（1.07）。结合CMI和DRGs组数，医院A、F、C和B处于第一象限，说明其疾病服务广度和技术能力都处于较高水平，其中医院A和F是本区域技术能力最强的中医院。处于第三象限的医院K、J和G在疾病服务广度和技术能力都处于较低水平，其中医院K在2项指标上均处于末位。详见图1。

2.3 服务效率比较

从费用消耗来看，CEI值最低的前3位是医院J(0.63)、医院K(0.63)和医院I(0.77)且均小于1，说明其治疗同类疾病的花费低于平均水平。CEITCM值最高的前3位是医院I(1.71)、医院A(1.49)和医院F(1.25)且均大于1，说明在治疗同类疾病时其中医类费用消耗高于平均水平，中医特色更为明显。TEI值最低前3位是医院I(TEI：0.83)，医院J(TEI：0.85)和医院F(TEI：0.87)且均小于1，说明其治疗同类疾病住院天数均低于平均水平。

表1 某市11所中医医院出院人次排名前30位的DRGs

表2 11所中医医院出院人次分布

图1 11所中医医院DRGs组数与CMI值分布

综合费用效率指数和中医药类费用效率指数来看，医院I和F位于第二象限，说明虽然这两所医院在治疗同类疾病平均花费较少，但其与中医药有关的治疗占比较高，中医特色最为明显。综合费用效率指数和时间效率指数来看，医院I、J和F位于第三象限，说明这些医院在治疗同类疾病时不仅费用低而且住院时间也短。详见图2。

2.4 医疗安全比较

在所有139 345病例中，属于低风险DRGs组35 974人，其中死亡88人，死亡率为2.45‰；中低风险组24 376人，其中死亡364人，死亡率14.93‰。

从医院看，医院K、D和J在低风险DRGs组和中低风险DRGs组上死亡率均较低，其低风险死亡率分别为0.00‰、0.21‰和0.85‰，其中低风险死亡率分别为0.00‰、3.96‰和11.93‰。详见表3。

2.5 综合比较

整体来看，医院A和F在本区域内服务能力最强，不仅表现在其年均住院服务规模最大，还表现在其收治病人难度更高且疾病谱更宽，且该院费用消耗和时间消耗在本市都属于中低水平。同时，这两所医院中医特色也较为突出，说明其医疗服务效率高质量好，而且在治疗过程中充分发挥中医特色，是本区域内实力较强的综合性中医医院。医院H在服务能力上属于中下水平，因其服务规模较小，且病种范围较窄，中医特色也不突出，且时间消耗过高，医疗安全性相对较差。医院I属于服务规模较小的医院，收治疾病范围属于中等，技术难度较低，但该院治疗效率较高且中医特色突出。医院J和K在本区域属于规模最小的医院，治疗的疾病范围和难度都属于较低水平。

3 讨论

3.1 中医服务特点

从分析结果可以看出，本市中医服务的病种以循环、神经、肌肉骨骼、消化和呼吸等系统内科疾病为主，其中脑血管、肛肠、骨伤疾病是本市中医服务的优势病种。另外，本市各中医院医疗服务技术难度区别不大，在所有中医医院中CMI最大值为1.11，最小值为0.87，均集中在1周围，这说明本市中医医院技术水平差异不是十分明显。

3.2 中医药服务强度

CEI和CEITCM同为费用效率指数，但在11所医院中CEITCM值之间的差异更大。这说明本市中医医院之间在医疗服务过程中所提供的中医药服务强度差别仍然较大，整体费用消耗较高的医院中反而中医费用消耗更少，分布也更不均衡。究其原因，可能是中医会根据不同患者的体质和病情进行辨证论治，其治疗理念与DRGs“组内同质性好，组间差异性强”的原则有所冲突，导致同一个DRGs分组内的患者中医类治疗费用差异较大[5]。

图2 11所中医医院效率指数分布

表3 11所中医医院DRGs低风险组和中低风险组死亡数据分布(‰)

3.3 DRGs在中医医院绩效评价中应用建议

DRGs其核心理念是通过一个地区所有病例的费用或成本制定出不同DRGs组的权重来反映各组的特征[6]，各组经过权重调整后再进行比较。但是，目前我国并不是所有地区都会发布DRGs标准权重，因此在利用DRGs进行绩效评价时应尽可能多地采集本区域有代表性的医院出院病案数据进行权重计算。其次，DRGs目前主要用于对急性短期住院病人的评价，而中医医院尤其是基层中医院存在大量慢性病且长期住院病例或康复病例，当使用DRGs时这部分病人将被排除在外，不利于全面评价医院绩效。另外，DRGs正确分组有赖于诊断的正确选择，但是相对于西医综合医院中医医院病案质量还有待提高[7]，因此错误的诊断选择将会影响DRGs分组结果及相关绩效指标的正确计算。因此建议未来在利用DRGs评价中医医院绩效时，应该在提高病案首页质量的基础上，还应结合其他方法来综合评价中医院的绩效[8]。