程远教授治疗失眠临床医案两则

李芳 程远

【摘要】失眠中医称之为不寐，是临床常见症状之一。既可以是原发性失眠的主要表现，也可继发于抑郁、焦虑等疾病，同时也成为多种躯体疾病，导致意外事故发生和死亡的高危因素。失眠是临床最常见的睡眠障碍。也严重影响人的生活质量，故失眠的有效治疗必不可少。

【关键词】失眠；心肾不交；心肝血虚；医案；程远

【中图分类号】R256.23 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.18..02

程远，医学博士，教授，现任主任医师，硕士研究生导师，从事临床数十余年，具有丰富的临床实践经验，笔者在与老师的长期学习与交流中，发现导师对失眠的治疗颇有研究，他通过调和阴阳的治疗思路，强调心为五脏六腑之大主的重要性，以养心血，泻心火等为治疗方法，在临床

治疗上取得了很好的疗效，现将以下两则医案分享如下。

1 典型医案一

1.1 诊疗过程

初诊：尚某，女，42岁，2018年1月3日。

主诉：失眠1个月加重5天，患者于1个月前，无明显诱因出现睡眠质量差，睡后易醒，醒后不易入睡，间断自行服用安定等睡眠药物，效果不佳，近5日，上症较前严重，并且伴发心情烦躁，偶发心悸，头晕，眼花，自述口干，咽干，咽痒，但不想饮水，不怕冷，反恶热，汗出，饮食可，二便尚可。

诊查：舌质红，少苔，脉弦细。

辨证：心肝血虚证。

治法：拟以酸枣仁汤加减。

处方：酸枣仁30 g，夜交藤15 g、茯神10 g，知母15 g，当归10 g，甘草10 g，川芎15 g，柏子仁15 g，合欢皮15 g、7付。

二诊：2018年1月10日。自服药后3日，患者自述睡眠有所改善，心中烦闷的症状很少出现，头目眩晕也逐渐减轻，除此之外服药期间未再发生心悸，其余症状与出诊时变化不明显，舌质淡红，少苔，脉弦细。药已对证，效不更方，仍拟前法加减。

前方加太子参5 g、五味子30 g，7付。

三诊：2018年1月17日。患者自述睡眠明显好转，口中干以及咽干、咽痒等症状都比二诊时明显改善。舌淡红，苔薄，脉细。

1.2 本方配伍特点

《金匮 血痹虚劳病》[1]中讲到“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。《古今名医方论》中讲述：“枣仁酸平，应少阳木化，治肝极者，宜收宜补，枣仁二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。方中酸枣仁（量重），先煎为君药以养肝血，安心神；茯神有宁心安神之功效，知母可滋阴以清热，当归可滋补心血，二者同君药联用，以助其安心神除心烦。川芎为佐药以调畅气机，疏达肝气，与君药相配，酸收辛散并用，反而具有养血调肝的妙处。 甘草（生用）为使药以和中缓急。除此之外，本方的特色在于，酸枣仁配伍五味子，酸枣仁具有养心益肝、敛汗、安神、生津的功效，可补养心肝之阴血，为养心安神的必用之药。五味子具有敛肺阴滋养肾阴，养心神的好疗效。中医认为酸枣仁与五味子相配，一散一收并用，肝肾同调，具有良好的功效，为滋养安神方剂中常用的药对。酸枣仁与柏子仁相配，酸枣仁可收敛肝脏和脾脏的津液，以补肝体制肝用。宣通肝胆二经的淤滞，同时可以清虚热。柏子仁，又名柏仁、侧桕子，始载于汉朝的《神农本草经》[2]，文中称其它有“主惊悸、安五脏、益气……轻身延年”的功效。在《本草纲目》[3]中也有同样的记载。 因此中医医家一致认为，二者合用，疗效必大增。

夜交藤和合欢皮配合使用，夜交藤能引阳入阴，祛风且能疏活经络，养心以安神；文献记载合欢皮有“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”之安神解郁除烦的功效。合欢皮[4]现代药理研究也非常广泛，在传统理论基础上还发现其镇静催眠，抗焦虑等神经系统的作用。病经过实验研究，中低浓度的合欢皮煎剂可以镇静催眠，而高浓的合欢皮煎剂反而会令人处于兴奋状态。故临床上用于治疗失眠的有效计量不超过30 g。临床上该药对属解郁安神类药对，对心肝两虚、阳不入阴之不寐，有良好的效果。

2 典型案例二

2.1 诊疗过程

初诊：刘谋，男，67岁，就诊时间：2018年2月4日

主诉：患者自述睡不着觉，心中烦闷，偶发心慌，总是担心恐惧，头晕晕沉沉感，耳鸣，记忆力減退，手足心热，咽干口燥，腰膝酸软，乏力，饮食正常，小便频，大便尚可。

诊查：舌质红，少苔，脉细数。

辩证：心肾不交证

治法：拟以交泰丸加减

黄连30 g，肉桂5 g，生地15 g，玄参10 g，茯苓15 g，五味子10 g，麦冬12 g，柏子仁10 g，酸枣仁10 g、7付。

二诊：服用上药3天后，心慌，心中悸动的发作次数明显减少，睡眠较前有所改善，服药7日后自觉睡眠改善明显，日间精神状态尚可，手足心热的症状明显减轻，咽干口燥的症状也有所缓解，但仍有腰膝酸软，乏力的表现，效不更方。

故前方加牛膝20 g、黄精10 g、7付。

三诊：患者睡眠改善，头昏沉感、腰酸、耳鸣等明显减轻，手足心热、口干咽干等明显改善，以上症状均有明显好转。

2.2 本方配伍特点

黄连-肉桂的配伍始见于《韩氏医通》，现代临床常用其中成药制剂交泰丸。在《医学启源》中讲述到：肉桂可以补下焦之亏损。《纲目》中也提到：肉桂主下行，益火之原……急食辛以润之，开腠理以使津液，通其气者也。 《本草汇言》中亦有相似的记载。肉桂性属辛甘大热，入肾经，引火归原；黄连性苦且寒，入心经以泻心火。在心肾不交型夜不能寐的病征中，黄连可使心阴免受折磨，得以润于肾，以达水火既济。生地、玄参均可以清热凉血，养护心阴以生津液，《本草纲目》中有对其滋阴降火的记载，麦冬归心经，可以养心阴，清心中之热，如同其在天王补心丹中的功效一样，可以用于阴虚有热的失眠，心烦，记忆力减退，心悸等症状，生地，玄参，麦冬三药共为臣药主养阴生津，补心阴，柏子仁与酸枣仁均性平和，而柏子仁质偏潤，不但可以安神亦可以润肠通便、酸枣仁味酸，偏收敛，常用于因体质虚弱所导致的自汗和盗汗，在《医林纂要》中提到五味子有宁神，去除烦渴，还可以止呕吐，鼻衄，安梦寐，三药共为臣药以养心除烦安神。加牛膝以补肝肾，强筋骨，并引心火下行，女贞子归肝、肾经，《本草备药》中提到，女贞子可“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目等”。上药共凑清心火，滋肾水的功效。

失眠的治疗受情绪、外界环境等很多因素的影响，但归根结底要注重调节阴阳，强调心的重要性，主用清心火，宁心神的治疗方法定会取得良好的成效。

参考文献

[1] 范永升.金匮要略.[M].北京：中国中医药出版社，2004.

[2] 王国辰，王玉兴，李占勇，林超岱，李秀明.神农本草经[M].北京：中国中医药出版社，2010.2（2.16.6月重印）.

[3] 李时珍.本草纲目（校点本）[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4] 刘倩佟，侯文慧，房 楠，石晋丽.合欢皮药理作用研究进展[J].北京：中华中医药学会中药分析分会第六届学术交流会论文集.

本文编辑：赵小龙