支气管镜下氩等离子体联合冷冻治疗支气管内型肺错构瘤临床分析

（陕西省咸阳市中心医院 呼吸内科，陕西 咸阳 712000）

肺错构瘤是一种起源间质的良性肿瘤，通常是由软骨、脂肪、纤维组织、平滑肌及支气管上皮等构成，根据部位又分为肺实质内型和支气管内型，以支气管内型少见。在人群中肺错构瘤的发病率为0.25%～0.32%[1]，在肺良性肿瘤中肺错构瘤最常见，占所有肺部肿瘤的3%，占孤立性肺结节的6%[2]。手术是其治疗的主要方式，但因老年患者机体状况较差，耐受性和心肺功能下降等原因难以耐受开胸手术，近年来随着支气管介入技术的发展，支气管镜下介入治疗管内型肺错构瘤亦取得良好效果。现回顾性分析咸阳市中心医院经可弯曲荧光支气管镜下介入治疗6例管内型肺错构瘤的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年4月-2016年10月本院经病理确诊的支气管内型错构瘤6例，其中男性5例，女性1例，年龄69～88岁，平均（74±5）岁。具有以下条件且能够耐受支气管镜下介入治疗并资料完整者为回顾性分析对象：反复发作的阻塞性肺炎、刺激性干咳、咯血等症状，气管内肿物通过病理活检确诊为肺错构瘤，支气管镜下病变黏膜光滑，无组织黏膜浸润，胸部CT提示肺部病灶存在钙化或脂肪组织者。介入手术前常规评估患者心电图、血小板、出凝血时间，确认无手术禁忌证及麻药过敏史，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 为提高患者耐受性，所有患者由腔镜室专职麻醉师使用喉罩进行全身麻醉，药物为芬太尼和肌松药等。

1.2.2 介入操作方法 患者仰卧于手术台上，在左下肢黏贴一次性电极板，麻药起效后，置入喉罩，连接呼吸机。由奥林巴斯荧光支气管镜BF-F260[奥林巴斯（中国）有限公司]操作扩孔置入探针，氩等离子体凝固（argon plasma coagulation,APC）输出功率为20～60 W，氩气流量为0.3～2.0 L/min，在探针距离病灶0.5～1.0 cm左右时操作中脚踩氩气刀开关踏板进行治疗，每次治疗时间3～5 s，均匀对病灶表面进行治疗，病灶表面全部形成焦痂后更换为冷冻探后进行操作，对病灶进行-60～-70℃的冻融或冻切，组织全部完成冷冻后再次更换为APC治疗，如此反复进行治疗。根据病灶及患者耐受性情况，每周进行3次治疗，气管内病灶消除，管腔通畅则终止治疗。

1.3 评价标准

1.3.1 疗效判定[3]显效：患者咳嗽、气短等临床症状消失，支气管镜下病变完全消失或残留病灶小于原有病灶1/3，管腔通畅，影像学检查气管支气管狭窄或堵塞、肺不张完全消失，肺部病变且吸收超过1/2；有效：咳嗽、气短等临床症状明显改善，镜下残余病灶小于原有病灶1/2，管腔狭窄较前，改善率小于2/3，管腔尚通畅，影像学检查肺部病变有吸收但不超过1/2；无效：咳嗽、气短等症状无改善，镜下病变无改善，管腔仍狭窄、堵塞，影像学肺部病灶无吸收。总有效率=（显效+有效）/总病例数×100%。

1.3.2 气促指数、FEV1、气道内径判定 在所有患者治疗结束后评估患者气促改善情况、FEV1改善情况、气道内径情况。其中气促改善情况通过美国胸科协会发表的气促指数评级标准进行判定[4]：0级，正常；1级，快步行走时气促；2级，平步行走时气促；3级，平常步行时因气促而停止；4级，轻微活动时出现气促。气道内径测量采用支气管镜下标尺测量结合胸部CT影像测量相联合的方法。FEV1为治疗前后复查肺功能所得。

1.3.3 随访 所有患者出院后均进行电话随访至2017年3月31日，以月为单位。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜下错构瘤特征

6例患者均进行荧光支气管镜检查，其中，5例患者错构瘤发生于叶段支气管，1例患者错构瘤生长于气管；3例患者镜下表现为圆形，完全堵塞气管（见图1A、B），1例患者表现结节样凸起（见图1C、D），1例患者表现为不规则赘生物向管内侵袭，1例位于左主气管开口处，呈现为白色坏死物粘附于管壁（见图1G、H）。所有患者荧光支气管镜下均表现为品红色改变。

2.2 氩等离子体联合冷冻治疗效果

6例患者均进行氩等离子体联合冷冻治疗，3例患者在喉罩麻醉下进行介入治疗9次，1例患者喉罩麻醉下治疗7次，2例患者在喉罩麻醉下进行介入治疗5次。所有患者均经介入治疗后未出现复发。6例患者均为显效，未出现治疗无效者，有效率为100%，通过复查胸部CT肺部占位或不张基本消失，阻塞症状明显缓解（见图2）。所有患者均在每次介入治疗后出现痰中带血或少量咯血，但未出现大咯血或气胸等并发症。

2.3 治疗前后气促指数、FEV1、气道内径的对比

所有患者经治疗后胸闷、气短、咳嗽等临床症状均明显好转，对两组患者治疗结束后测量气道内径显示增加，而气促评分较前下降，研究中患者治疗后肺功能FEV1显示较前提高。见附表。

图1 支气管镜下不同错构瘤的表现

图2 经支气管镜介入治疗错构瘤及影像学治疗前后对比

附表 治疗前后气促指数、FEV1、气道内径的对比（n=6，±s）

附表 治疗前后气促指数、FEV1、气道内径的对比（n=6，±s）

组别 气促指数 FEV1/L 气道内径/mm治疗前 2.16±0.28 1.07±0.82 2.27±1.68治疗后 0.15±0.33 3.81±0.56 6.22±0.53 t值 2.925 3.135 5.163 P值 0.010 0.008 0.000

3 讨论

肺错构瘤在40～70岁患者中最常见，男性较女性发病率高，并且吸烟是导致肺错构瘤发生的重要因素之一[5]。肺错构瘤以周围型多见，较少为中央型靠近肺门处。支气管内型错构瘤占肺错构瘤的3.0%～19.5%左右[6-7]，肺错构瘤多为单发，影像学表现边界清晰，很少有多发的支气管错构瘤的报道[8-9]。支气管内型肺错构瘤与支气管癌在支气管镜下表现具有相似特点，如新生物堵塞管腔，表面不规则，出血坏死组织覆盖，荧光支气管镜下表现为品红色等，但肺错构瘤生长缓慢，而支气管癌进展迅速，这是两者最大的区别，当然也有少数支气管癌可表现为缓慢生长，但病例报道就少[10-11]。肺错构瘤临床表现及影像学检查多不具有特异性，因阻塞气道出现阻塞性肺炎或局部肺不张时可能出现相应的临床特征[10，12]。此次报道的6例患者中5例出现咳嗽症状，干咳为主，3例患者出现发热，体温在38.0℃左右，1例88岁的老年患者并无特殊不适，系体检时发现肺部存在不张而进一步就诊明确诊断。

虽然肺错构瘤以良性表现为主，但有研究显示部分错构瘤可能存在潜在恶变，支气管镜下活检有助于获得病理诊断[2]。研究显示支气管镜活检在肺错构瘤中的诊断阳性率仅为15%～38.5%[13]，但本研究组中6例患者均通过支气管镜下活检获得了满意的病理结果，并多次活检病理结果均一致。

肺错构瘤临床治疗以外科手术切除为主，包括支气管袖状切除或肺部分切除等。但手术切除创伤大、风险高、费用昂贵，且对有心血管疾病或糖尿病等基础疾病及老年患者风险则更高，本组6例患者中2例曾有冠状动脉粥样硬化性心脏病，且进行冠脉支架介入治疗，1例患者具有2型糖尿病，血糖控制不稳定，其余3例患者年龄均超过70岁，因此进行外科开胸手术家属及患者均难以接受。近年来随支气管镜介入技术的发展，支气管镜下介入治疗支气管内型肺错构瘤的报道已有多篇并得到广大认同[14]。其次随着喉罩麻醉在支气管镜介入治疗中成熟，使得支气管镜介入技术更加安全，患者配合度更高，疗效更好[15]。既往研究证实[16]，APC能够使肿瘤组织发生凝固坏死、气化，序贯使用-70°液态二氧化碳CO2不但能够增加组织坏死，而且可以减少APC治疗后形成增生导致气管堵塞的风险。本组6例患者均在在喉罩麻醉下进行APC联合CO2冷冻治疗，反复多次，患者气管内新生物均得到有效治疗，5例患者随诊至撰写文章时复查支气管镜检查未见肺错构瘤复发，1例患者于2016年8月因心肌梗死去世，但曾在2016年1月复查胸部CT在原肺错构瘤所在肺叶肺段未见肺不张及阻塞性肺炎等情况。

本研究中显示在使用支气管镜下氩气刀联合冷冻治疗治疗肺错构瘤，经治疗后患者气管内肿瘤组织基本消除，患者气促感均得到明显改善，且有效改善患者肺功能，减除气道梗阻，通过对比患者治疗前后气促评分、FEV1及气道内径差异有统计学意义。6例肺错构瘤患者随访时间最长的约有73个月，最短的5个月，均未出现复发及严重并发症。因此对高龄、存在严重心血管疾病或糖尿病等基础疾病的肺错构瘤患者，如为支气管内型，支气管镜下介入可有效的缓解症状并切除气管内肿物，并且安全、方便、并发症少，临床值得推广应用。