传统器械行改良单孔腹腔镜阑尾切除术的应用体会

何立锐 吕国庆 李灼非

单孔腹腔镜阑尾切除术是在传统多孔腹腔镜手术基础上发展而来的一种微创手术方式, 也是目前临床常应用的一种较为前沿的微创技术, 相比传统腹腔镜手术其对患者的损伤更小, 患者术后恢复也更快, 而且切口瘢痕更小, 具有美容效果［1］。但传统的单孔腹腔镜手术一般操作方法较为复杂,对外科医生要求较高, 而且经脐手术存在明显的器械冲突问题, 而且打结技术应用也受到限制, 这使得单孔腹腔镜阑尾切除术在基层医院无法得到推广［2］。基于此, 本研究则对传统的单孔腹腔镜阑尾切除术进行改良, 对传统器械行改良单孔腹腔镜阑尾切除术的应用效果进行探讨, 总结体会现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月～2017年12月本院应用传统器械行单孔腹腔镜阑尾切除术的60例患者作为观察组；另选择同期在本院行常规经脐腹腔镜阑尾切除术的37例患者作为对照组。所有患者均根据临床症状和体征及右下腹B超或全腹部CT等确诊, 排除合并重要器官功能障碍、慢性消化系统疾病、凝血功能障碍、精神疾病、妊娠等情况的患者。观察组中男23例, 女37例；年龄18～74岁, 平均年龄(35.7±14.9)岁；疾病类型：16例单纯性阑尾炎, 8例慢性阑尾炎急性发作, 31例化脓性阑尾炎, 5例为坏疽和穿孔性阑尾炎。对照组中男15例, 女22例；年龄18～75岁, 平均年龄(36.3±15.6)岁；疾病类型：11例单纯性阑尾炎, 7例慢性阑尾炎急性发作, 16例化脓性阑尾炎, 3例为坏疽和穿孔性阑尾炎。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者应用常规器械经脐单孔腹腔镜阑尾切除术, 在脐下缘作一长度约20 mm切口, 腹膜打开后于直视下将10 mm Tracar置入, 然后分别于左右两侧置入5 mm Trocar。经Trocar主孔在10 mm的腹腔镜监视镜下进行操作,应用常规腹腔镜器械完成手术操作, 对阑尾系膜血管用超声刀离断, 将阑尾根部应用套扎器结扎后在体内打结, 对阑尾进行切除, 对阑尾残端黏膜进行烧灼, 在腹腔镜监视下将阑尾装于标本袋, 之后对回盲部进行探查, 确定创面无异常后将盆腔和回盲部的渗液吸出, 必要时可对盆腔或右髂窝处在内镜下用吸引器进行局部冲洗, 对有阑尾穿孔者另戳孔放置盆腔引流, 经观察孔取出阑尾标本, 将腹腔中的气体排净,缝合戳孔。

1.2.2 观察组 患者应用传统器械行单孔腹腔镜阑尾切除术, 在脐上缘作一长约18 mm的弧形切口, 将皮肤切开并至皮下组织, 气腹的建立方法应用半开放置鞘气腹法, 经脐部切口将一传统的10 mm Trocar置于腹腔内, 并将其作为手术的主观察孔, 用特制缩短的小穿刺器在上述Trocar右侧建立腹腔镜操作孔, 直径为5 mm, 观察孔左侧经腹直肌穿刺后拔出, 直接插入5 mm阑尾抓钳, 取左低右高、头低脚高位, 将小肠及大网膜摆入左上腹, 左手提起阑尾, 利用重力, 显露阑尾, 右手用超声刀将阑尾系膜离断, 游离至根部, 之后对阑尾根部采用“单人单手打结法”进行结扎, 将一根长线(50 cm以上)经右手穿刺孔引入体内, 部分留在体外, 之后通过右手在体内打一外科结, 助手拉线的体外端, 协助主刀将结头收紧, 打结完成后的操作与对照组相同。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术时间、肛门排气时间、术后住院时间、术中出血量、术后6 h VAS评分、术后并发症发生情况和住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组手术时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 两组患者术中出血量、肛门排气时间、术后6 h VAS评分、住院时间和住院费用比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05, bP＞0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 肛门排气时间(h)术后6 h VAS评分(分)住院时间(d) 住院费用(元)观察组 60 29.4±8.2a 9.7±17.4b 11.8±4.9b 3.3±1.0b 3.5±2.3b 8972±1347b对照组 37 33.8±10.5 10.9±18.6 13.4±4.7 3.5±1.7 4.2±1.1 9050±1014 t 2.303 0.321 1.586 0.730 1.731 0.303 P 0.023 0.749 0.116 0.467 0.087 0.763

2.2 两组患者并发症发生情况比较 两组患者均未发生腹腔内出血、肠瘘、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症, 其中对照组术后2例发生伤口感染, 并发症发生率为5.41%, 通过加强换药、理疗后痊愈；观察组则无并发症发生, 且其腹部无切口瘢痕, 两组并发症发生率比较, 差异无统计学意义(χ2=3.312,P=0.069＞0.05)。

3 讨论

单孔腹腔镜阑尾切除术是在传统腹腔镜手术的基础上发展而来, 也是微创手术理念体现, 其既具有传统腹腔镜手术操作方便的优点, 同时还具有创伤小、美观及术后恢复快等优势, 已经成为阑尾切除术重要的腹腔镜备选方法之一。但同时随着单孔腹腔镜阑尾切除术的广泛应用, 学者们对于其是否真正实现了创伤的最小化开始产生了争议。相比常规腹腔镜下的“黄金三角”操作术野(由监视戳孔和两个操作孔形成), 单孔腹腔镜技术的操作模式会导致操作器械和腹腔镜存在“筷子效应”和同轴视角, 会对彼此的活动造成较大的影响和限制, 从而导致可视范围缩小, 手术操作难度增加,对于已经掌握传统腹腔镜操作技术的外科医生而言, 虽然可通过应用头部可转动的腹腔镜或加长手柄弯曲的腹腔镜器械来减少器械冲突的问题, 但需通过长的学习曲线来重新对各项操作技能进行学习和掌握, 必然会导致手术操作时间的延长［3-6］。

为了解决上述问题, 对单孔腹腔镜阑尾切除术进行了改良, 主要为：①采用特制的缩短的小穿刺器, 将末端的膨大部分去除, 从而较好地解决了由末端膨大的穿刺器引发的手术操作器械和腹腔镜之间互相碰撞的冲突问题, 并且通过撤一辅助孔, 改直接经腹直肌插入左手操作阑尾抓钳, 提起阑尾, 利用盲肠系膜对盲肠和阑尾产生的牵引作用恢复了操作器械间的“黄金三角”排列, 且做一Trocar更为有效扩大了手术空间和视野, 降低了手术医生和助手间操作的难度。②采用“单人单手打结法”进行腹腔镜下打结, 是用长度在50 cm以上的丝线, 一头经Trocar置于体内, 一头留在体外, 用一把腔镜弯钳绕过待结扎的结构数次传递丝线, 在体内打外科结, 之后一手在体内持腔镜弯钳拉线, 助手拉线的体外端, 协助主刀将结头收紧(主刀左手保持不动)。这一打结法可用于各种场合的打结操作, 其对阑尾系膜和阑尾残端的处理相比金属钛夹、可吸收生物夹等更为安全且廉价；同时相比其他体内打结法、体内外结合打结法等操作难度更小, 操作更为迅速和简便, 术者更易上手；而且这一打结方法尤其适用于单孔腹腔镜手术, 作者在临床实践中观察到,由于“单人单手打结法”只需一只腔镜钳即可操作, 且无需维持线袢的张力, 可满足减少单孔腹腔镜手术中器械冲突的要求；其还可实现轻柔操作的要求, 从而可减少对一些质地脆弱或炎症水肿组织的割据作用, 进而避免对相关组织结构的破坏［7-10］。作者对这一改良的单孔腹腔镜阑尾切除术的应用效果进行观察, 并与传统单孔腹腔镜手术进行比较, 结果显示, 观察组手术时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 两组患者术中出血量、肛门排气时间、术后6 h VAS评分、住院时间和住院费用比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。而观察组术后未见腹腔内出血、肠瘘、腹腔脓肿、肠梗阻、切口感染等并发症发生, 腹部无切口瘢痕, 提示传统器械行改良阑尾切除术更有利于突出微创技术的优势, 其相比目前临床多数单孔腹腔镜阑尾切除术对患者的创伤更小, 术后患者康复更快, 且切口瘢痕更不明显, 而且该技术避免了学习曲线长所引起的手术风险升高的问题, 可靠性和安全性更高。

综上所述, 传统器械行改良单孔腹腔镜阑尾切除术中缩短的小穿刺器和单人单手打结法的应用可在保留传统腹腔镜技术操作优势的基础上进一步避免器械冲突问题的发生, 其操作更简单, 可突出微创手术的优点, 值得临床推广应用。