显微镜辅助眼眶植物性异物取出术的应用效果

李 丽，舒 平（重庆医科大学附属长寿区人民医院眼科，重庆401220）

眼眶异物是眼科常见疾病，分为金属性异物和非金属性异物，金属性异物容易被计算机断层扫描（CT）或X射线查出，而非金属异物（特别是植物性异物）有时在CT或X射线无法显影导致漏诊，残留异物于眼眶，引起长期反复流脓，经久不愈。本研究选取本院收治眼眶植物性异物患者6例（6眼），在显微镜低倍率辅助下成功完整取出眼眶植物性异物，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取CT或核磁共振成像（MRI）确诊为眼眶深部植物性异物 6例（6眼）。其中男4例（4眼），女 2例（2眼）；右眼 4例（4眼），左眼 2例（2眼）；患者年龄 12～59岁，平均（42.00±16.57）岁；草茎2例，竹片2例，木片2例；眼眶下侧壁2例，外下侧壁2例，内上侧壁1例，内下侧壁1例；病史最短10 h，最长4个月。见表1。

表1 患者一般资料情况

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后，详细询问病史，包括受伤时间、具体地点、具体异物情况、受力方向等；确定是否予以处理，包括自行处理和医院处理，以及处理情况等。术前进行血常规、血凝、血糖、血压等指标检查，如有异常请相关科室予以会诊，在无绝对手术禁忌下进行手术。

1.2.2 麻醉方法 儿童行全身麻醉；成人行局部麻醉。眼眶内侧壁及下侧壁用5 mL 1%利多卡因、5 mL 0.75%布比卡因、2～4滴0.1%肾上腺素的混合液各2 mL行眶上神经、眶下神经，筛前神经痛神经阻滞麻醉。眼眶外侧壁予以异物周围注入上述麻药混合液3～5 mL浸润麻醉。创面用1%丁卡因20 mL加入0.1%肾上腺素2 mL加入脑面片行表面麻醉。

1.2.3 手术方法 消毒铺巾后，把显微镜倍率调整到最低，在显微镜下清除浅层的肉芽组织，吸取脓性分泌物并做细菌培养及药敏试验，扩大或不扩大伤口，扩大伤口沿皮纹方向扩大，2例因异物太大无法取出扩大伤口，其余未扩大伤口。如伤口内出血明显，用浸泡有丁卡因肾上腺素棉片止血，并取出大块异物，用弯止血钳撑开伤口，检查各个窦道壁是否有异物及肉芽组织，特别是腐烂的碎块异物。在确认无异物及肉芽组织后，用5%的聚维酮碘消毒窦道，置入橡皮引流条并缝合伤口，固定橡皮引流条。

1.2.4 术后处理及护理 术后根据药敏试验选用抗菌药物，适当予以止血药和激素治疗，术后每天换药，根据伤口愈合情况，48～72 h拆除引流条，5～7 d拆线。予以患者术后心理疏导，说明手术情况及术后注意事项、出院后可能出现的不良情况及对应处理方法，特别注意伤口愈合不良、有脓性分泌物时要注意是否有异物残留。术后随访3～6个月。

2 结 果

6例眼眶植物性异物一期全部取出，同时清除伤口的肉芽组织，伤口一期愈合率为100%，无不良并发症。术后5～7 d伤口全部愈合，随访3～6个月无流脓及异物残留。无眼球运动障碍及视力下降等。相关案例，见图 1、2。

图1 取出的眼眶异物

图2 瘘道、异物、瘘道口示意图

3 讨 论

眼眶异物是眼科常见疾病，分为眼眶金属性异物和非金属性异物，金属性异物易被X射线和CT发现，但非金属异物特别是植物性异物常常被误诊漏诊[1-2]，已有眼眶巨大植物性异物漏诊的报道[3]。高分辨率CT、三维重建CT、三维重建定位是可行的检测方法[4-5]，也有报道称MRI对眶内植物性异物，特别是非急性期眶内植物性异物的诊断有明显诊断优势[6]，但是询问病史更为重要。需要向患者了解受伤过程、受伤地点，即使患者在CT和MRI检测中未显示异物存在，医生也可以根据病史及查体诊断，并通过手术探查。本研究中，2例在CT和MRI为明确显示异物情况下，经过手术探查取出多发异物。文献报道眼眶异物男性多于女性[7]，本研究中男4眼，女2眼，与文献报道相符。在区县级医院，大多数患者为农民百姓，其中以中年人为主。农民常被植物性异物所伤，但由于缺乏相关的医学知识，会自行拔出异物或到基层卫生院取出异物，但有时也会残留异物于眼眶内。本研究中，3例患者自行拔出异物未给予相关治疗，2例患者在当地卫生院取出异物后并予以清创缝合，但未取尽导致异物残留，12岁男孩受伤后立即到本院并在显微镜下取出异物，无残留。残留的异物会导致反复流脓，形成瘘管，病程达数月不等，门诊常常以眼眶蜂窝组织炎或眼眶瘘管收入住院。眼眶异物可引起眶内容物如眼球等重要结构的损伤。视神经和眼球壁的损伤会导致视力损伤，而眼外肌和提上睑肌的损伤则会造成斜视、眼球运动受限和上睑下垂[8]，也有报道称眼眶异物会引起眶尖综合征和眼眶瘘管形成[9-10]，另有眼球穿通伤合并眼眶异物的报道[12]。本研究中的患者无眼球眼眶重要结构的损伤，可能是由于病例数较少，其中有3例形成眼眶瘘管。在眼外伤怀疑眼眶异物的同时，医生必须了解患者有无其他重要的组织结构损伤，详细查体。在护理方面，患者应配合医生详细告知病史，避免漏诊或误诊。

手术麻醉方面，因患儿术中难以配合，加之手术时间不确定等因素，儿童必须予以全身麻醉。成人可以采取局部麻醉，根据异物部位采取不同的麻醉方式。眼眶神经支配包括眶上神经、眶下神经及筛前神经痛，可采用5 mL 1%利多卡因、5 mL 0.75%布比卡因、2～4滴0.1%肾上腺素的混合液。利多卡因起效快，布比卡因持续时间长，肾上腺素对血管有收缩效果，可保证在显微镜下取异物时创面不出血。在20 mL 1%的丁卡因加入2 mL 0.1%肾上腺素并与脑棉片浸湿在创面或瘘道内，有利于止血，可更好地发现异物。异物取出多数以开眶居多，最常见为前部开眶[8-9]，也可侧壁开眶处理肌圆锥的异物[8]，而眼眶异物伤及周围组织需要多科联合会诊手术[11]。在显微镜下直视取出眼眶异物，主要优势有：（1）可看清楚异物并分离周围组织，避免损伤周围主要组织，如泪腺、眼外肌等重要的组织结构；（2）植物性异物留存在眼眶中，时间延长可形成瘘管，应清除瘘管口及瘘管内的肉芽组织，避免肉芽组织的残留；（3）在显微镜下取眼眶异物，一般可不扩大原有的伤口或瘘道，具有损伤小的特点；（4）眼眶植物性异物多数为易碎、多发性异物，在一般的开眶手术中，较小的异物容易残留，而在显微镜下处理眼眶异物则不易导致残留；（5）采用显微镜要在低倍率下取出异物，主要由于伤口较深，通过降低倍率可增加景深，医生更易发现和取出异物，但不推荐放大倍率。在显微镜下取出瘘道口及瘘道内的肉芽组织后，分离可见异物并松动，可用蚊式钳取出大块异物，再用弯的蚊式钳撑开瘘道，进一步寻找残留的小块异物及肉芽组织；通过显微镜多次确认无异物后，用5%的聚维酮碘清洗术腔，置入橡皮引流条与术腔缝合伤口并固定橡皮引流条。术中护理主要是安抚患者的恐惧心理。手术主要采用局部麻醉（仅1例患儿采取全身麻醉），不确定手术时间长短，患者往往有忧虑心理，常规应予以各项生命体征检测，需注意因眼眶深部的植物性异物可能导致的眼心反射。术后根据情况予以抗菌药物治疗，可选用广谱抗菌药物，也可等药敏试验结果出具后选用敏感抗菌药物。引流条拔出时间要根据伤口具体情况而定，一般为24～72 h。经过术中聚维酮碘的处理，所有的患者在48 h内拔除引流条，一期伤口均愈合，随访3～6个月无复发。

综上所述，眼眶植物性异物关键在于病史的询问、影像学检查，手术取出异物并取尽异物是关键。在低倍率显微镜下取出异物具有损伤小、恢复快等优点，而且在显微镜直视下手术，不易导致异物残留，值得推广应用。