脑卒中高危个体筛查与干预管理效果研究*

郑忠毓，邓建南△，贺昌华（重庆市万州区第五人民医院：.心血管内科；.神经内科4040）

脑卒中在我国发病率及病死率高，位居国民死亡原因首位[1]。据相关调查显示，我国脑卒中患者数正以每年约9%的速度增长，其中30%的患者首次发病即丧失生命，而70%的患者经临床救治可存活，但多数幸存者易遗留不同程度失语、偏瘫、失明等后遗症，生活质量低下[2]。研究指出，脑卒中发病与个体生活方式、自我管理行为密切相关[3]。以往脑卒中一级预防多通过健康教育改变个体生活习惯，以治疗及控制危险因素降低发病风险。近年来，随着脑卒中发病率的不断增长，高危个体筛查、干预管理逐渐受到临床工作人员重视。美国心脏病学会2006年提出以患者为导向的一级预防路径，即采用风险评估及个体化干预降低脑卒中发病风险。脑卒中发病主要危险因素包括饮酒、吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、心脏病及脑卒中家族史等[4-5]。因此，及时有效评估上述因素危险程度，并采取对应干预措施对降低脑卒中发病率尤为关键。本研究选取具有脑卒中危险因素个体938例，初步筛查出缺血性脑卒中高危人群，并对高危人群实施个体化干预，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年7月重庆市万州区第五人民医院门诊部具有脑卒中危险因素的医患个体938例。

1.1.2 纳入标准 吸烟（现状每天吸烟大于或等于10支者）；饮酒（平均每周饮酒大于1次，白酒大于50 mL、啤酒大于500 mL或葡萄酒大于200 mL）；既往脑卒中病史；超重或肥胖，体重指数（BMI）≥24 kg/m2；高血压，动脉收缩压和（或）舒张压增高[≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]；高脂血症，血清总胆固醇（TC）≥5.20 mmol/L和（或）三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L；患者均签署知情同意书，并进行经颅多普勒超声（TCD）检查。

1.1.3 排除标准 合并缺血性脑卒中家族史以外的其他疾病，如左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死、主动脉夹层等心血管系统疾病；合并各型糖尿病等内分泌系统疾病；合并偏头痛、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、抑郁症等神经系统疾病及其他系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 应用科进KJ-2V6型无创经颅多普勒检测仪对门诊患者观察不同脑血管的血流速度、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩峰速度与舒张末速度比值（S/D）等指标变化情况，以统一方法计算脑血管功能积分，积分小于75分可判定为脑卒中高危个体，分值越低，脑卒中发生风险越高[6]。通过门诊病历资料查询或面对面询问的方式收集临床资料，资料内容包括：性别、年龄、既往是否诊断为高血压及高脂血症、脑卒中发病史、目前是否饮酒及吸烟；体检指标，包括体重、身高及血压等。血压测量：患者休息15 min，测量血压2次，间隔5～10 min，取平均值；实验室指标为最近1次空腹TC、TG水平，于空腹状态下抽取10 mL肘静脉血，3 000 r/min高速离心10 min，留取血清待检，以酶法测定。高血压诊断依据：静息状态下或未使用降压药情况下，动脉收缩压和（或）舒张压增高（≥140/90 mm Hg）或具有明确高血压病史，正在服用降压药物。高脂血症诊断依据：维持正常饮食情况下，14 d内采血2次，血清TC≥5.20 mmol/L和（或）TG＞1.70 mmol/L者。

1.2.2 分组方法 将脑卒中高危个体根据不同干预措施分为干预组与对照组。干预组对患有高血压、高脂血症和（或）缺血性脑卒中家族史的脑卒中高危个体进行健康教育及药物干预，血脂、血压若未达到控制指标需予以降脂或降压药物。高血压予以乐卡地平片10 mg/d口服，若服用4周后血压未能将至140/90 mm Hg以下，则加用坎地沙坦片4 mg/d口服，若血压依然在140/90 mm Hg以上则加大2种药物剂量。高脂血症予以阿托伐他汀钙片20 mg/d，每晚8点服用，如4周后患者血脂未降至正常水平则加大剂量至40 mg/d。对照组仅仅予以乐卡地平片10 mg/d，口服；阿托伐他汀钙片20 mg/d，每晚8点服用。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑卒中高危个体筛查情况 938例具有脑卒中危险因素个体中，共筛查出脑卒中高危患者（脑血管功能积分小于 75分）319例，占 34.01%（319/938）。见表1。

表1 脑卒中高危个体筛查情况[n（%）]

2.2 基本情况 2组性别、年龄及危险因素构成比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 2组基本情况比较[n（%）]

2.3 干预后危险因素控制情况 干预组高血压、高脂血症、吸烟、饮酒控制情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.4 脑卒中发病 干预组脑卒中发病16例，占9.88%（16/162），对照组脑卒中发病 27例，占 17.83%（27/157）。干预组脑卒中发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.246，P=0.039）。

表3 2组危险因素控制情况比较

3 讨 论

近年来，受老龄化进程加快及国民生活方式转变等因素影响，脑卒中发病率逐年增长，给社会、家庭、个人带来巨大负担[7]。脑卒中隐性期易被医护人员及患者忽视，但一旦发病，即可造成严重后果。据统计，脑血管疾病幸存者中的25%会在2年内复发，约40%会在5年内再次复发，其中65%为缺血性脑卒中[8]。脑卒中是一种行为相关性疾病，其发病、转归与患者对疾病认知程度、生活方式及自我管理意识有关。因此，在改变不良生活习惯、控制及治疗脑卒中危险因素等常规干预措施基础上，进一步采用简便、无创、经济的敏感手段，早期筛查脑卒中高危个体，并对其进行针对性干预管理对降低脑卒中发病率及病死率具有重要意义。

脑卒中检查手段较多，但现阶段临床上多以影像学检查为主，其中TCD检查技术应用较为广泛，并被作为脑卒中的诊断参考依据[9]。相较于动脉血管造影（DSA），TCD检查技术具有无创性、无辐射、操作简单等优势，更易被患者及广大临床医生所接受。TCD可于床边直接操作，也为临床医生诊断提供了较为便利的条件。TCD可测定颅内大动脉局部血流速度及方向，间接反映脑血流量，从而评价脑血管储备（CVR）[10]。严重颈动脉狭窄患者，如CVR良好，可不出现临床症状，但若CVR受损，脑卒中危险性会明显增加。此外，TCD可了解颅内动脉系统动脉严重狭窄或闭塞患者侧支循环代偿能力，为评估治疗效果和预后提供重要的客观依据。采用TCD检查观察颅内外血管形态学改变对预防、治疗脑卒中有重要意义。有学者指出，脑血流动力积分筛查脑卒中高危个体的受试者工作特征曲线（ROC曲线）面积为0.86，特异度为67.70%，敏感度为87.50%，最佳截断值为75分[11]。本研究中，938例具有脑卒中危险因素个体中经TCD检查，共筛查出脑卒中高危患者（脑血管功能积分小于75分）319例，占34.01%。

研究表明，缺血性脑卒中的发生、复发与高脂血症、烟草、高血压、脑卒中发作史等因素密切相关[12]。因此，及早对高血压、高脂血症、烟草、脑卒中发作史等危险因素进行有效干预、治疗，可降低脑卒中发生率和复发率。本研究中，干预组高血压、高脂血症、吸烟、饮酒控制情况优于对照组，且干预组脑卒中发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），充分说明有效控制上述危险因素是脑卒中预防的重要环节，可在一定程度上降低脑卒中的发生率及复发率。

但是，本研究的研究范围较窄，参与本临床研究患者医保类型均为农村合作医疗，故本研究仅面向重庆市万州地区患者，该区域患者家庭经济条件、受教育情况较差，对干预措施依从性不高，且参加本临床试验的患者样本量较少，并不能完全代表我国社区脑卒中二级预防成果。本研究的关键是加强社区患者健康知识教育，本院将逐步建立并完善辖区内慢性疾病档案，加强社区脑卒中的二级预防。