不同成分输血对术中大出血患者调节性T淋巴细胞及临床预后的影响

陈丁川，叶 胜，王海洋（成都市华阳石油总医院检验科，四川610213）

术中大出血是手术治疗中常见的严重并发症之一，往往因患者血管突然破裂或重要脏器意外损失而引发，形势危急，需要及时妥善的处理才能避免引起后续的严重不良反应（如受累器官缺血缺氧坏死、失血性休克甚至患者死亡等）[1]。安全有效输血是应对术中大出血最常用、最直接有效的方法，且随着输血医学的快速发展，已有多种输血方案可供临床选择[2]。成分输血是近年来被广泛关注且推广的一项输血策略，其根据血常规和凝血功能等实验室检查结果，判断患者急需的血液成分后给予针对性补充，以达到快速恢复血液灌注功能，不仅能节约宝贵的血液资源，还能减少输血相关的不良反应[3-4]。免疫功能抑制是输血常见的并发症之一，而调节性T淋巴细胞（Tregs）则是一类调控机体免疫反应强度的T细胞亚群。本研究观察了成分输血对术中大出血患者Tregs水平及临床预后的影响，探讨成分输血对机体的免疫抑制的缓解作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年12在本院行手术治疗发生术中大出血的患者80例作为研究对象进行回顾性分析。其中，男53例，女27例；年龄23～67 岁，体重 52～78 kg；普外科手术 21 例，骨科手术32例，胸外科手术11例，颅脑外科手术16例。所有患者术前均无血液系统疾病、免疫系统异常及重要脏器功能损伤，术中出血量均大于或等于1 000 mL。术前检查血红蛋白水平均小于70 g/L或血细胞比容小于60 g/L，符合输血指征，需要进行输血以补充患者的血容量及提高血液携氧能力。按照输血策略，将其分为观察组（采用成分输血，46例）和对照组（输入异体全血，34例），2组患者的性别构成、年龄、体重、患者分布及术中出血量等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 输血方法 对照组患者根据血压监测情况及出血情况给予新鲜的异体全血输入；观察组患者根据凝血功能及血常规检测结果采用成分输血。失血量为血容量大于20%～50%者，输血成分为晶状体、胶体液+红细胞，使血红蛋白水平维持在70～80 g/L；失血量为血容量的大于50%～70%者，输血成分为晶状体、胶体液+红细胞+血浆+冷沉淀，使凝血酶原时间（PT）小于18 s且活化部分凝血酶原时间（APTT）小于45 s、纤维蛋白原（FIB）水平大于1.0 g/L；失血量大于血容量的70%者，输血成分为晶状体、胶体液+红细胞+血浆+冷沉淀+血小板，使血小板计数（PLT）大于 50×109L−1。

1.2.2 观察指标 观察比较2组患者输血前后的血路动力学指标[包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）]，凝血功能 5 项指标[PLT、PT、APTT、凝血酶时间（TT）、FIB 水平]及 Tregs水平；分别于术前1 d及术后1、3、7 d采集空腹静脉血以检测患者的免疫功能变化情况。其中，血清免疫球蛋白免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）反映体液免疫功能，血浆自然杀伤细胞（NK细胞）计数、T 细胞亚群 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平反映细胞免疫功能。比较2组患者术后重症监护病房（ICU）留观时间、术后7 d内不良反应发生情况及术后住院时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 输血前后2组患者Tregs变化情况 输血前，2组患者循环血液中Tregs水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。输血后，对照组患者Tregs水平明显升高且高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。输血后，观察组患者Tregs水平与输血前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 输血前后2组患者Tregs变化情况（±s，%）

表2 输血前后2组患者Tregs变化情况（±s，%）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组输血前比较，bP＜0.05

组别对照组观察组n 34 46输血前4.3±0.8 4.2±0.9输血后6.5±1.4b 4.4±0.9a

2.2 输血前后2组患者血路动力学变化情况 输血前，2组患者的HR、SBP、DBP及MAP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。输血后，对照组患者的HR水平上升，2组患者的SBP、DBP及MAP水平均明显下降差异均有统计学意义（P＜0.05）。输血后，观察组患者的HR水平低于对照组，SBP、DBP及MAP均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 输血前后2组患者血路动力学变化情况（±s）

表3 输血前后2组患者血路动力学变化情况（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组输血前比较，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指标HR（次/分）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）对照组（n=34）输血前72.2±13.3 111.7±11.2 76.3±10.5 88.2±8.3输血后88.9±17.5b 84.2±10.7b 52.5±8.9b 53.8±6.1b观察组（n=46）输血前73.6±13.8 113.2±10.8 75.4±9.6 87.8±7.9输血后76.6±15.4a 95.7±11.3ab 61.9±10.4ab 68.1±7.5ab

2.3 输血前后2组患者凝血功能指标变化情况 输血前，2组患者的凝血功能5项指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。输血后，2组患者的PLT及FIB水平均明显高于输血前，观察组患者的PT和APTT水平均低于对照组，而PLT、TT和FIB水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 输血前后2组患者凝血功能指标变化情况（±s）

表4 输血前后2组患者凝血功能指标变化情况（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组输血前比较，bP＜0.05

指标PLT（×109L−1）PT（s）TT（s）APTT（s）FIB（g/L）对照组（n=34）输血前115.2±41.4 17.8±2.3 16.4±3.6 27.7±4.5 1.9±0.3输血后135.8±52.7b 15.9±2.1 15.2±4.1 26.5±3.9 3.5±1.1b观察组（n=46）输血前117.5±42.7 17.5±2.1 16.8±4.1 28.4±5.1 2.0±0.2输血后178.4±62.3ab 12.6±2.0a 17.6±4.3a 22.9±3.4a 7.8±1.5ab

表5 2组患者手术前后体液免疫指标比较（±s，g/L）

表5 2组患者手术前后体液免疫指标比较（±s，g/L）

注：与术前 1 d 比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

时间术前1 d术后1 d术后3 d术后7 d对照组（n=34）IgG 11.2±1.4 6.5±1.5a 7.4±1.5a 9.2±1.6a IgA 4.8±0.7 3.3±0.7a 3.5±0.78a 3.9±0.8a IgM 1.1±0.2 0.9±0.1a 0.9±0.2a 1.1±0.1a观察组（n=46）IgG 11.3±1.5 7.8±1.7ab 10.4±1.6b 11.6±1.7b IgA 4.9±0.8 4.2±0.9ab 4.7±0.8b 4.9±0.9b IgM 1.2±0.2 1.0±0.2b 1.1±0.2b 1.3±0.2b

表6 2组患者手术前后细胞免疫指标比较（±s）

表6 2组患者手术前后细胞免疫指标比较（±s）

注：与术前 1 d 比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

时间术前1 d术后1 d术后3 d术后7 d对照组（n=34）NK（mm−3）371.3±125.7 132.9±68.7a 121.9±64.5a 117.8±54.3a CD4+（mm−3）677.1±172.4 404.7±123.8a 427.8±154.6a 516.5±170.1a CD8+（mm−3）395.4±103.1 205.3±97.9a 241.5±131.3a 357.5±122.1 CD4+/CD8+1.7±0.6 1.1±0.5a 1.2±0.6a 1.3±0.6观察组（n=46）NK（mm−3）364.2±127.5 221.4±90.6ab 215.7±98.3ab 228.9±114.2ab CD4+（mm−3）681.3±180.3 480.1±133.9ab 569.8±167.8ab 649.2±152.4b CD8+（mm−3）406.7±112.8 277.8±118.9ab 317.9±125.8ab 416.8±143.1b CD4+/CD8+1.7±0.7 1.5±0.6ab 1.4±0.7ab 1.5±0.6ab

2.4 2组患者免疫功能变化情况 手术前，2组患者的血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平及其NK细胞计数和 T 细胞亚群 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，对照组的体液免疫各指标均明显降低，虽然随着康复时间延长，各指标略有升高，但术后7 d时仍低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者仅在术后1 d时IgG和IgA水平均低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者的细胞免疫各指标均明显降低，但观察组患者在同时点的各指标均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的CD4+和 CD8+水平在术后 7 d基本恢复至术前水平，见表5、6。

2.5 2组临床预后相关指标比较 观察组患者的术后ICU留观时间、不良反应发生率和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表7。对照组发生休克3例、肺水肿2例、发热5例，观察组4例均为发热。

表7 2组临床预后相关指标比较

3 讨 论

术中大出血形势危急，若未得到妥善应对，会造成严重的不良后果。紧急输血是维持血容量和重要脏器血液灌注的主要措施，对维持机体的基本功能具有重要意义[5]。输血是一项高要求、高风险的治疗手段，其在挽救患者生命的同时也可能对机体产生多种不良反应[6-7]。

免疫功能紊乱或免疫功能受到抑制是输血引起的常见不良反应之一。有研究指出，输血可激活炎性细胞因子的释放，尤其是输注异体血液时，因血液中含有较多的白细胞碎片，可抑制机体的免疫功能[8-9]。同时，手术本身对机体也是一种较大的创伤，可引发内分泌系统紊乱，大量的炎性细胞因子被释放到循环系统中且难以及时清除，免疫功能也会受到不同程度的抑制[10]。本研究结果显示，2组患者术后体液免疫各指标（血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平）及细胞免疫指标（NK细胞计数和 T 细胞亚群 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平）均明显低于术前，说明输血干扰了患者的免疫功能。因此，采用有效手段减轻输血对机体免疫功能的干扰也是安全输血的重要内容之一。夏建新等[11]新近报道指出，贫血早产儿采用成分输血后的Tregs水平不会明显升高，可以获得更好的临床预后。Tregs是一类控制体内自身免疫反应性的T细胞亚群，对机体的免疫功能具有抑制作用[12]。已有较多研究指出，T淋巴细胞的异常活化是导致红细胞输注无效的主要原因[13-14]，也是导致输血相关急性肺损伤的关键因素[15]。鉴于这种情况，本研究选择Tregs水平变化情况作为一项重要观察指标。本研究结果显示，对照组患者输入异体全血后，Tregs水平明显升高，而观察组患者采用成分输血后，Tregs水平未发生明显变化。进一步比较2组患者术后体液免疫指标及细胞免疫指标的变化趋势，结果显示，随着康复时间延长，2组患者的各指标略有升高，但对照组各指标在术后7 d时仍低于术前，而观察组患者在同时间点的各指标均明显高于对照组，观察组患者CD4+和CD8+水平在术后7 d时基本恢复至术前水平，提示成分输血可以减轻或消除对机体免疫功能的抑制作用，从而使患者在术后获得更好的免疫功能状态。

输血引起的不良反应也可对患者的生命安全构成严重威胁，故安全输血对确保临床抢救效果和其他治疗效果至关重要。值得重视的是，输血不仅仅能补充患者丢失的血容量，更能使循环血液中各种成分的水平和比例达到合理化，满足机体基本需求，因此，根据机体的需求，按照“缺什么，补什么”的原则进行输血是最佳选择[16]。随着临床输血技术的发展和输血医学的深入研究，提高输血效率和节约血液资源是当前合理输血的重要观念，而成分输血策略则是在此基础上发展而来，目前发达国家已普遍采用成分输血策略，且诸多研究显示对大出血患者进行成分输血可更有针对性地快速补充机体急需的血液成分，有助于提高输血效果，帮助患者快速止血，降低输血不良反应，减轻患者的输血成本[17-19]。因此，作者通过观察2组患者输血前后血路动力学指标、凝血功能指标及术后住院时间、不良反应发生情况，进一步比较成分输血相对于输全血在临床疗效方面的优势。结果显示，成分输血患者的各项观察指标均优于输注全血的患者，且术后ICU留观时间和住院时间更短，不良反应更少，有助于促进患者的术后康复和术后感染减轻等。

综上所述，手术中大出血患者采用成分输血策略不会提高循环血液中Tregs水平，有助于减轻输血对血路动力学、凝血功能及免疫功能的影响，患者能获得更好的临床预后，值得临床推广应用。