右颈外静脉长期置管在维持性血透中的应用价值
2018-09-14徐皖东单亦升王婧黄丽丹朱欢扬
徐皖东，单亦升，王婧，黄丽丹，朱欢扬
慢性肾脏病是一种严重危害人类健康的疾病，当前我国成年人群中慢性肾脏疾病发病率约为10.8%，按此计算，当前我国慢性肾脏疾病患者约1.2亿[1]。血液透析是临床常用的肾脏替代治疗方式，尽管其效果显著，但仍存在各种问题，如血管通路功能状况，所以积极探讨血管通路及其所致问题十分关键。按照寿命长短可将血管通路分为永久性血管通路的自体动静脉内瘘、人工血管移植内瘘及中心静脉导管，而自体动静脉内瘘是血管通路首选[2]。隧道式透析导管主要用于血液透析且无法建立动静脉内瘘人群及老年心功能差、永久性通道建立等人群中，目前隧道式透析导管置管部位主要有颈外静脉、颈内静脉及股静脉等，
而右侧颈内静脉因易穿刺且直径粗大等而作为首选方案[3]。但对于右颈内静脉狭窄或闭塞者来说，如何保障患者血液透析的顺利进行成为当前研究重点。本研究探讨右颈内静脉无法正常穿刺的隧道式透析导管者分别采用经左颈内静脉和右颈外静脉长期置管，以探讨两者的可行性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取温州医科大学附属康宁医院肾内科2012年1月至2018年2月维持性血液透析患者42例，均经彩色多普勒超声检查证实右颈内静脉狭窄，不能作为正常穿刺入路的维持性血液透析患者，年龄≥18周岁，以隧道式透析导管作为长期透析通路。排除肢体水肿、中心静脉置管或其他类型中心静脉导管、心脏起搏器、精神疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤及血液疾病等。按照隧道式血透导管置管部位分为对照组与观察组，各21例。观察组男12例，女9例；年龄57～70岁，平均（64.8±3.2）岁；体质量 51 ～ 68 kg，平均（57.6±2.3）kg；更换导管原因：导管感染6例，导管失效8例，内瘘失功7例。对照组男11例，女10例；年龄56～72岁，平均（65.2±3.1）岁；体质量 50 ～65kg，平均（57.3±2.1）kg；更换导管原因：导管感染7例，导管失效9例，内瘘失功5例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2 方法 术前评估：利用彩色多普勒超声评估颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、头臂静脉及上腔静脉，记录血栓和血管狭窄情况。其中定义右颈内静脉在横切面上狭窄程度＞50%为重度狭窄。导管选择：尖端螺旋状带涤纶环外径14.5F导管（美国，Palindrome,Covidien公司）、尖端分叉带涤纶环外径15F导管（美国，Cannon II Plus,Arrow公司）。根据患者实际情况来选择合适方式置入导管，均于超声引导下进行，对照组为左颈内静脉，观察组为右颈外静脉。穿刺成功后采用2 500～5 000 IU/ml肝素封管。
1.3 观察指标 导管失功能：血泵流速＜250 ml/min且持续＞30 min，动脉压＜－ 250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或静脉压＞250 mmHg；血流量不足而无法行透析或多次尝试后仍无法进行；透析前，尿激酶滴管≥3次。记录两组导管拔除（连续2周使用尿激酶3次或以上且导管仍失功能，以尿激酶使用情况来评估患者静脉内血栓形成）、导管累积通畅时间、导管初始通畅时间、导管相关血流感染及从未使用尿激酶人数。
1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，比较采用 检验；计数资料比较采用 2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组导管拔管率、导管累积通畅时间、导管初始通畅时间比较 观察组导管拔除率低于对照组，导管累积通畅时间、导管初始通畅时间均长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。
2.2 两组导管相关血流感染率和从未使用尿激酶率比较 观察导管相关血流感染率、从未使用尿激酶率 4.76%（1/21）、23.81%（5/21），对照组分别为9.52%（2/21）、19.05（4/21），两组差异均无统计学意义（ 2=0.359、0.141，均P＞0.05）。
3 讨论
据血管通路实践指南推荐，维持性血液透析者需建立自体动静脉内瘘作为血液透析血管通路，尽量减少中心静脉导管的应用[4]。目前多数患者首次透析选择临时导管，然后逐渐过渡至自体动静脉内瘘或隧道式透析导管。随着中心静脉导管使用率增加，一系列并发症的发生将对患者永久性血管通路建立造成不良影响[5]。颈内静脉导管长期留置或反复多次穿刺可致患者颈内静脉闭塞或狭窄，对后续血管穿刺置管造成严重性影响。所以对于右颈内静脉无法正常穿刺置管者来说，如何进行长期维持性血液透析是当前研究的重点。
人体右颈外静脉路径相对直且无明显弯曲现象，其位置表浅，当患者右颈内静脉闭塞时，其右颈外静脉会代偿性增粗，因此可较好的满足透析需求[6]。当导管插入至患者左颈内静脉时须跨越一个较为复杂的解剖路径，此时，导管将会于患者左颈内静脉和左锁骨下静脉交界处及上腔静脉与左无名静脉交界处行为弯曲，从而致患者导管弯曲，甚至会加重对其血管内膜的磨损，最终易形成血栓[7]。左无名静脉相近组织受到机械性压迫及患者左颈内静脉横截面积较小，从而致患者左侧血管损伤程度不断加重，增加患者痛苦同时还会影响其预后；相比右颈内静脉来说，左侧颈内静脉置管还存在较多不足之处，如常采用左侧肢体进行动静脉内瘘将会影响患者左侧自体动静脉内瘘的成熟及远期生存[8]。所以，术前需应用超声进行详细检查，并做好体格检查以提高置管成功率，降低置管后并发症。本研究显示，观察组导管拔除率低于对照组（P＜0.05），导管累积通畅时间、导管初始通畅时间均长于对照组（均P＜0.05）。两组导管相关血流感染率、从未使用尿激酶率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
表1 两组导管拔管率、导管累积通畅时间、导管初始通畅时间比较
综上所述，对右颈内静脉无法进行正常穿刺置管的血液透析患者来说，如患者需再次置入隧道式透析导管可首选右颈外静脉长期置管，以提高置管效果，减轻患者痛苦。
