红细胞分布宽度对COPD呼吸机治疗首次脱机失败率的评估价值

徐 胜 王 健

(淮南市第一人民医院重症医学科，安徽 淮南 232001)

机械通气是目前救治各种病因造成呼吸衰竭的最主要治疗手段，临床医师不仅要掌握基本的机械通气适应证及呼吸机相关参数的调整，亦要掌握如何早期评估患者脱机的过程及成功率，以期提高呼吸机治疗效率，使患者尽早脱离呼吸机治疗，改善患者预后。目前临床评估首次脱机结局的相关因素从而提高首次脱机成功率的问题一直是临床的重点和难点〔1〕。红细胞分布宽度(RDW)是一种反映外周血红细胞(RBC)体积大小的异质性参数，但在实际临床诊治工作中往往被忽视。研究显示，RDW与诸多呼吸系统系疾病如肺炎、肺栓塞的发病及预后密切相关〔2，3〕。本研究旨在探讨RDW与慢性阻塞性肺疾病(COPD)接受呼吸机治疗患者首次脱机情况的关系及其对首次脱机失败率的预测评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2016年1月淮南市第一人民医院收治的COPD并接受呼吸机治疗患者80例，年龄52～86岁，平均(72.5±10.5)岁，其中男48例，女32例；纳入标准：(1)诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》〔4〕；(2)患者均具有呼吸机应用指征并接受有创机械通气，机械通气的治疗参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)》〔5〕标准执行，且通气时间均≥72 h。排除标准：严重的肝肾功能障碍，恶性肿瘤；治疗中出现呼吸机相关性肺炎(VAP)，自主呼吸不能恢复者；短时间不考虑脱机患者；各种原因放弃治疗或自动出院者；近3个月内输血史、既往贫血病史及其他血液系统疾病、正在接受叶酸或铁剂等药物治疗的贫血者。

1.2脱机指标 按照中华医学会重症医学分会制定的《机械通气临床应用指南(2006)》标准执行：(1)神志清楚；有自主呼吸及咳痰能力；(2)导致呼吸衰竭的诱素得到控制；(3)呼气末正压(PEEP)<5～8 cmH2O，氧合指数>250 mmHg，pH>7.35，二氧化碳分压(PaCO2)<60 mmHg；(4)血流动力学平稳，未使用血管活性药物或药物剂量较小。

1.3脱机方法〔5〕采用压力支持通气(PSV)和同步间歇指令通气(SIMV)+PSV通气模式，逐渐降低PSV压力支持水平或SIMV通气模式的指令呼吸频率，直至降低到压力水平为6～8 cm H2O，待稳定4～6 h后予以脱机。

1.4脱机失败判定标准〔1，5〕(1)脱机后呼吸次数≥30～35次/min，伴有明显的呼吸困难及发绀或精神改变；(2)动脉血气提示：pH<7.25，血氧饱和度(SpO2)<90%，PaCO2显著增高；(3)血流动力学不稳定或出现严重恶性心律失常，收缩压改变≥20%或心率增快20次/min；(4)48 h内需要重新接受呼吸机治疗。

1.5观察指标 (1)一般临床资料：年龄、性别、吸烟史、合并基础疾病(脑血管疾病、糖尿病及高血压)，记录入院后24 h内最差急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分、机械通气时间及住ICU时间；记录入院后血常规、血生化、血气分析相关实验室指标；(2)检测脱机前24 h内RDW，采用全自动血细胞分析仪进行检测，按照RDW水平(参考范围10.9%～15.4%，阳性标准为RDW≥15.4%)分为RDW增高组(RDW>15.4%，n=31)及非RDW增高组(RDW≤15.4%，n=49)，两组性别、年龄、体重指数(BMI)等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.6统计学方法 应用SPSS19.0软件进行分析，正态分布采用t检验，非正态分布数据以四分位间距及中位数表示，组间比较采用非参数秩和检验；定性资料采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关性分析，RDW的影响因素采用多元线性回归方程分析；多因素相关分析采用二分类Logistic回归分析，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价首次脱机失败的预测价值。

2 结 果

2.1两组一般临床资料、首次脱机情况比较 与非RDW增高组比较，RDW增高组机械通气时间及住ICU时间较长(P<0.001)，入院APACHEⅡ评分、血糖、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平较高，血清白蛋白水平较低(P<0.001)；首次脱机失败率较高(P<0.001)，见表1。

表1 两组基线资料及预后指标比较〔M(P25,P75)〕

2.2RDW与APACHEⅡ评分、机械通气时间、hs-CRP、血糖的相关性 RDW水平与入院APACHEⅡ评分、血糖、hs-CRP、机械通气时间呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 RDW与APACHEⅡ评分、机械通气时间、hs-CRP、血糖的相关性

2.3COPD接受呼吸机治疗患者首次脱机失败的多因素Logistic回归分析 RDW增高是患者首次脱机失败的独立危险因素，见表3。

表3 COPD接受呼吸机治疗患者首次脱机失败的多因素Logistic回归分析

2.4RDW预测COPD接受呼吸机治疗患者首次脱机失败ROC曲线分析 RDW水平预测首次脱机失败曲线下面积(AUC)为0.867，灵敏度和特异度分别为83.8%，77.5%，最佳诊断截点为15.69%，见图1。

图1 RDW预测COPD接受呼吸机治疗患者首次脱机失败ROC曲线分析

3 讨 论

COPD是临床常见的呼吸系统疾病，常见于老年人群，病程较长，且多数患者受到外因刺激可出现急性发作，呼吸衰竭的发生率较高，因此，常需要借助有创的机械通气辅助治疗以改善患者预后。对于上机的COPD患者，临床医师往往难以早期正确评估脱离呼吸机的时机，过早脱机能够增加再次行气管插管机械通气的风险，而一旦错过最佳脱机时间，长期的机械通气又能增加相关并发症的发生风险。

RDW 作为临床血常规检查中重要的指标之一，其数值越高表示RBC体积变异率越大，临床主要用于对造血异常、先天性红细胞异常及各种贫血的鉴别诊断〔6〕。近些年的相关研究显示，RDW与机体内的多种炎症标志物水平呈正相关，且RDW在预测冠心病、心力衰竭等心血管疾病预后方面具有良好临床价值〔7，8〕，有学者认为RDW值即使在正常的参考值范围之内，处于RDW高值的人群拥有更高的发生心脑血管事件及死亡风险〔9〕。研究显示，RDW同样与ICU危重症患者、COPD患者的预后密切相关，且能够独立预测患者的死亡风险。Wang等〔10〕早期检测ICU危重症患者时显示，高达33.5%的危重患者在入ICU 24 h内的RDW水平增高，死亡患者中基线RDW水平较存活组显著增高，并且RDW水平与APACHEⅡ评分呈正相关。通常情况下，RDW水平升高，可见于溶血性贫血、输血、妊娠等情况〔7，8〕。本研究结果提示RDW水平与患者病情严重程度密切相关，且与反映机体应激状态的血糖、反映炎症反应的hs-CRP水平具有一定关系，且RDW水平越高，患者的首次脱机失败率越高。本研究提示，RDW增高是患者首次脱机失败的独立危险因素，且RDW的预测价值较高，此外，临床医师对于RDW>15.69 mmol/L的患者应当视为高危患者，积极给予干预处理或密切观察，以便提高首次脱机成功率，改善患者预后。 RDW水平升高及其与首次脱机关系的可能机制：接受呼吸机治疗的危重患者交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，循环中儿茶酚胺类血管活性物质及血管紧张素Ⅰ可大量释放，此类物质能够诱导促红细胞生成素刺激红细胞生成增多，新生RBC体积较大，增加了异质性，因此RDW增高〔11〕。而RDW是反映机体应激状态及炎症反应的标志物〔12，13〕，RDW水平越高则表示患者机体应激反应及炎症反应越强烈，而应激反应及炎症反应则能损害患者心肺功能〔14，15〕，加重肺循环负荷，易引起肺静脉压力增高，增加心脏负担，进而影响脱机结局。此外持久强烈的应激反应亦能够增加患者供氧及营养物质的消耗，增加呼吸肌疲劳，间接影响脱机结局。

综上，RDW可能是COPD接受呼吸机治疗患者首次脱机失败的独立危险因素，并对首次脱机失败具有一定的预测价值，可作为临床脱机筛查的指标之一。