全膝关节置换术后股骨髁上假体周围骨折的手术治疗

边树愿　郭涛

【关键词】膝关节；股骨；骨折

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.24..02

随着生活水平和平均寿命的提高，接受全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的患者逐漸增多，并取得了满意的临床效果。但TKA术后假体周围骨折时有发生，且骨折大部分发生在股骨远端的髁上部。假体周围骨折的自身特点决定了治疗比较困难和棘手，本研究回顾性分析2013年11月～2018年2月，贵州省人民医院骨科收治TKA术后发生股骨髁上假体周围骨折7例患者的临床资料，对其发生的原因、治疗方法和愈后等进行分析研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共7例，全部为女性；平均年龄66（56～82）岁；原发疾病为：严重膝骨性关节炎6例，创伤性关节炎1例。单侧膝关节置换4例，双侧膝关节置换3例。患者从TKA术后到骨折平均时间为52（1～120）个月。其中左侧1例，右侧6例。骨折原因为交通伤1例，摔伤6例。假体周围骨折的分型采用膝关节置换术后股骨骨折Rorabeck分型，本组中IIA型5例，IIB型2例。

1.2 手术方法

术中取患肢大腿中下段外侧切口，于股骨外侧肌间隙暴露股骨骨折断端。清除骨折断端血肿及嵌插软组织，使骨折复位，注意保护骨折端骨膜，尽量减少破坏周围软组织血供。取股骨远端解剖型锁定钢板置于骨折端外侧，拧入锁定螺钉固定骨折近、远端，见骨折断端对位良好、无移位，C臂透视内固定位置良好。再次活动膝关节，证实骨折端固定牢固可靠。大量生理盐水冲洗术野，若骨折断端存在骨缺损，则置入适量同种异体骨，充分止血、安放引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、抗凝、伤口换药，同时指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，2～3周后膝关节主动功能锻炼。出院前及术后每月复查X线片了解骨折愈合情况，决定下一步功能锻炼内容。

2 结 果

手术时间平均为141（115～180）min，术中出血量平均600（300～1200）mL，其中3例患者因术中出血较多输注浓缩红细胞2-3U，4例患者因骨缺损较大行同种异体骨填充。所有切口均获得甲级愈合，未出现切口感染。术后所有患者平均随访24（4～54）个月。采用HSS评分表评估膝关节功能，优85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。平均得分80（74～90）分，其中优4例，良3例。其中1例患者因过早下地负重活动，于术后5个月时发生内固定钢板断裂失效，再次行“内固定钢板螺钉取出、绞锁髓内钉内固定、取髂骨植骨术”，术后随访至今（48月）膝关节功能良好，HSS评分74分。

3 讨 论

TKA后股骨侧假体周围骨折一般定义为膝关节线上15 cm内或股骨假体上5 cm以内的骨折[1]。日常生活中往往因低能量损伤诱发股骨侧假体周围骨折，本组病例中有6例因自行跌倒诱发，摄片及术中均可见明显的骨质疏松。

TKA术后假体周围骨折的治疗面临诸多困难，由于人工假体的存在，安放其他内固定材料困难，若存在假体松动或不稳，还要考虑关节翻修手术[2]；骨折周围骨质存在骨质疏松、骨缺损等，骨折愈合困难，处理不当可引起骨折延迟愈合、畸形愈合，严重影响患者膝关节功能[3]；膝关节置换多为老年高龄患者，多合并多种基础疾病，手术耐受能力差。有研究表明，即使经验丰富的临床医生治疗假体周围骨折的并发症发生率也达25～75%[4]。

目前对股骨假体周围骨折的治疗并无统一定论，临床多根据骨折类型、假体状况、病人身体状况、骨折周围骨质情况等因素综合考虑。文献报道表明，TKA术后股骨假体周围骨折可采取保守治疗、外固定支架、手术内固定等方法。保守治疗，难以达到和维持骨折的良好对位，长期卧床势必会影响膝关节正常功能的恢复，引起膝关节僵直、肺部感染、褥疮等并发症。因此，在患者能耐受的前提下，大多数学者首选手术内固定治疗[5]。TKA后股骨侧假体周围骨折内固定可选用髓内钉、微创内固定稳定系统、髁钢板等[6]，每种治疗方式各有优劣。本组病例均行股骨远端解剖型锁定钢板固定，解剖型锁定钢板治疗股骨髁上骨折可提供多点稳定固定等优点[7]，对于伴有骨质疏松患者具有较好疗效，同时手术时无需广泛剥离软组织和骨膜，对骨折端血运影响较小。本组病例术后恢复满意，骨折均愈合，膝关节功能满意，与钟航等的研究一致[8]。7例患者中1例因过早负重活动，术后5月时发生内固定失效事件，被迫再次手术。可见股骨假体周围骨折由于骨折部位骨质差、高龄等因素，骨折端愈合时间延长，甚至可达6个月以上[9]。临床工作中要特别注意加强随访，根据骨折愈合情况决定术后功能锻炼方案。

假体周围骨折的发生是多因素相互作用的结果，从我们的病例可以看出，股骨假体周围骨折的治疗时间长、创伤大，术中多需输血治疗，对高龄老年患者是一个考验。因此相关预防措施理应引起临床骨科医师高度重视。应仔细评估初次膝关节置换患者病情，选择合适的假体，术中仔细操作，正确处理骨床，避免不必要的骨丢失；术后积极进行康复锻炼，防止跌倒。对于骨质疏松患者，在骨折治疗的同时，必须重视对骨质疏松症的治疗，以有效降低骨折延迟愈合、不愈合的风险，防止骨折的再次发生。

参考文献

[1] 兰平文，沈 彬.全膝关节置换术后假体周围骨折的诊疗进展[J].中华关节外科杂志（电子版），2013，7（02）：240-244.

[2] Makinen TJ，Dhotar HS，Fichman SG，et al.Periprosthetic supracondylar femoral fractures following knee arthroplasty：A biomechanical comparison of four methods of fixation[J].Int Orthop，2015，39（9）：1737-1742.

[3] Kuzyk PRT，Watts E，Backstein D.Revision Total Knee Arthroplasty for the Management of Periprosthetic Fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2017，25（9）：624-633.

[4] Mittlmeier T，Beck M，Bosch U，et al.Periprosthetic knee fractures.Article in German[J].Orthopade，2016，45（1）：54-64.

[5] 顾海伦，杨 军，丁立峰，等.全膝关节置换术后股骨假体周围骨折治疗13例[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（09）：52-53+56.

[6] 刘文彬，张福江，刘 军.钢板与髓内钉治疗全膝关节置换术后股骨远端骨折的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志，2017，25（20）： 1862-1867.

[7] Hou Z，Bowen TR，Irgit K，et al.Locked plating of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty[J].J Orthop Trauma，2012，26（7）：427-432.

[8] 钟 航，杨 静，裴福兴，等.皮质骨板联合髁钢板治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折[J].实用骨科杂志，2016，22（03）：225-228.

[9] 宋金辉，张二洋，张晨，等.全膝关节置换术后股骨髁上骨折的治疗12例报告[J].中国骨与关节杂志，2016，5（10）：739-742.

本文编辑：李 豆