无机械通气状态下床头抬高30°时不同卧位UP值的关系

陈训婷

【摘要】目的：观察无机械通气的危重患者，在床头抬高300的条件下，不同卧位与CVP平卧位的数量依存关系。方法：依据医嘱测量每日9时、13时、17时、21时的四种卧位下UP值并记录24小时出入量。结果：得到公式：CVP平卧位=2.782+0.861×CVP头高30°：CVP平卧位=7.621+0.832×CVP头高300左外30°：CVP平卧位=4.800+0.811×CVP头高30°右卧30°。

【关键词】急危重症；中心静脉压；平卧位；床头抬高30“

中心静脉压（CVP）是危重症患者必须监测的血流动力学指标，对于循环血容量、右心功能及前负荷能做出有效评估，在抢救过程中对指导临床输血、补液、脱水等有重要的意义。但其测量受体位限制，要求患者必须取平卧位。部分危重患者由于身体畸形、疾病，体位受限，无法平卧，强行平卧位，会导致腹压及静脉回心血量增大，心肺负担加重、呼吸困难加剧、缺氧明显，生命体征的剧烈波动，将造成严重的不良后果。另外，部分循环血量不足的患者，体位发生改变时，受重力因素的影响，血液分部变化，CVP值变化。再者，平卧位增加患者胃内容物反流后误入气道的风险[1]，静卧半小时后测量CVP值，将增加的患者误吸风险。因此研究床头抬高300的常规卧位下的不同体位与平卧位CVP值之间的关系，为简化CVP的测量程序提供理论依据，减少护理工作量。

1 方法

1.1 研究对象

我院重症医学科2017年第一季度收治的符合纳入标准的危重患者，共22名，实验人次115次。

纳入标准：

（1）医嘱要求监测CVP值的患者；

（2）未使用血管活性药物；

（3）脊柱无畸形；

（4）年龄>18岁；

（5）留置锁骨下静脉或颈内静脉中心静脉置管且管路通畅者；

（6）病情稳定且允许在床头抬高30°时取任意卧位的患者；

（7）心功能正常的患者。

（8）未使用人工气道患者。

排除标准：

（1）躁动不安者；

（2）管路流入或流出梗阻；

（3）多跟多处肋骨骨折者；

（4）无法取半卧位或侧卧位者；

（5）心功能异常的患者；

（6）循环功能不稳定的患者。

1.2 观察指标

每日9：00、13：00、17：00、21：00四种卧位下CVP值、24小时出入量。

1.3 零点的确定

利用有30°夹角的预防压疝的海绵垫枕和床头悬挂30°量角装置的病床相结合的方法使患者处于四种实验卧位，之后零点位置的确定为：

平卧位：第四肋间线与右侧腋中线交点；

床头抬高30°卧位：同平卧位；

床头抬高30°左侧30°卧位：患者以海绵垫枕取左卧30°卧位，依据方程得出左卧30°时零点位于第四肋间线与距床面XL=b×sin30°+c×cos30°的高度的界面的交点，并以记号笔标记于胸壁，伴随床头抬高30°时以此标记点为零点；

床头抬高30°右侧30°卧位：XR=a×sin30°+c×cos30°（同上法）。

2 結果

2.1 中心静脉压值的统计分析

分析表1、2可知，四种不同卧位下CVP存在显著的统计差异。采用LSD法进行比较，可知CVP平卧位与CVP头高30°之间没有显著差异，CVP平卧位>CVP头高30°右卧30°>CVP头高30°左卧30°。

2.2 床头抬高30°状态下三种卧位的CVP值与CVP平卧位的线性回归方程

经计算得出平卧位与其它不同三种卧位下的线性回归方程，即：

CVP平卧位=2.782+0.861×CVP头高30°，

CVP平卧位=7.621+0.832×CVP头高30°左卧30°，

CVP平卧位=4.800+0.811×CVP头高30°右卧

从回归结果看，平卧位分别与其它三种卧位的回归方程整体显著，F值分别为707.30°、415.743和435.141，且伴随概率都为0.000；各回归方程的自变量都具有较强的显著性，t值分别为26.595、20.390和20.860，说明其它三种卧位对平卧位都有较强的影响。

2.3 （CVP平卧位-CVP头高30°）的值与24小时出入量值的比较

数据分析得出：二者的线性相关系数为0.022，伴随概率为0.817，说明二者呈现很微弱的负相关关系，图2也提示其线性负相关的趋势比较微弱。

3 讨论

3.1 心率、呼吸

正常情况下，人的心率、呼吸在静息状态下慢，运动或情绪激动时快；在温度、神经体液或某些药物的影响下，它们也会发生或快、或慢的改变[2]。本次实验的患者在体位变化时是卧于病床上的被动改变，体位变化时间间隔短，可以忽略体温、药物、神经体液因素对心率、呼吸的影响。

3.2 平均动脉压

受重力代偿机制影响，人在不同体位时血压：卧位<坐位<站立位，当人从卧位变为站立位或坐位时，血液受重力影响，转移至腹腔、下腔静脉，这时心肺容量感受器受到的扩张程度减少，交感活动增加，迷走活动减弱[3]。危重患者常伴有血容量不足，头高30°半卧位时，受血液流体力学的影响，心脏回心血量减少，每搏输出量减少；但心肺容量感受器扩张程度减少导致的交感活动的增加，因此平均动脉压变化不大。

3.3 血氧饱和度

当患者处于床头抬高30°的卧位时，体位改变，腹腔脏器下移，隔肌下移，对胸腔扩张的限制性因素减小，潮气量增加，更有利于气血交换。

3.4 （CVP平卧位-CVP头高30°）值与24小时出入量

钟晓红报道30°半卧位与平卧位CVP值无统计学差异，认为平卧位时上腔静脉回流的增加量与下腔静脉回流的减少量相抵，总回心血量无明显变化[4]。Hofer[5]和Amoroso[6]均观察到血容量不足的病人在45°斜坡卧位时CVP较平卧位显著下降。本次实验共115人次，其中%人次的24小时出入量值为负值，表明大多数观察数据来源于患者血容量不足的状态。因此，考虑患者在出入量平衡时，30°半卧位与平卧位CVP值无统计学差异；在出入量负平衡、血容量不足时，有待于进一步研究。

参考文献

[1]JoyntGM，Gomersa11CD，BuckleyTA：Comparison of intrathoracic andintra-abdominal measurements ofcentral venous pressure.Lancet1996，347：1155-7.

[2]陈文彬主编.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：110-140.

[3]梁雯，田俊英，严敏，高春荣.不同体位对血压测量值的影响[J].护理研究，2004.

[4]钟晓红，罗卫平，卢云霞.中心静脉压监测的影响因素及护理现状[J].当代护士，2016（08）.

[5]Hofer CK，ZalunardoMP，Klaghofer Ret al.Changes in intrathoracicblood volume associated withpneumoperitoneum and positioning.ActaAnesthScand 2002，46：303-308.

[6]Amoroso P，GreenwoodRN：Postureand central venous pressuremessurement in circulatory volumedepletion.Lancet 1989：258-260.