闭合性尿道损伤的早期处理体会

张文毅 程书栋

【摘要】目的：探讨闭合性尿道损伤的早期治疗方式。方法：回顾分析我科10年1月-17年1月24例行输尿管镜下尿道会师术患者的临床资料。结果：24例均一次性成功留置尿管，随访3月-2年，6例出现尿道狭窄，3例尿道扩张后排尿通畅，3例尿道扩张治疗无效行经尿道等离子内切开后治愈。本组病例无尿失禁、明显性功能障碍发生。结论：针对闭合性尿道损伤，在尝试留置尿管失败后，腔镜下的尿道会师可作为首选。

【关键词】尿道；损伤；尿道会师术

闭合性尿道损伤作为基层医院泌尿外科常见急症，留置尿管失败后的进一步处理一直困扰着临床医师，随着腔镜技术的逐渐普及，腔镜下尿道会师正在逐渐成为治疗尿道损伤的首选。我院在2010年1月至2017年1月期间采用输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道损伤24例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组24例，均为男性，年龄1462岁，平均年龄41.4岁。均为闭合性尿道损伤，其中骑跨伤22例，车祸或重物挤压后骨盆骨折至后尿道损伤2例。伤后3h-8h入院。均有尿道外口出血、排尿困难、局部血肿表现，外院或本院留置导尿管失败。

1.2 方法

急诊硬腰联合麻醉，取截石位，生理盐水低压冲洗，直视下由尿道外口导入F8.0/9.8输尿管镜，在保证视野相对清晰时不增加冲洗压力，寻找尿道损伤处后置入斑马导丝，沿导丝继续进镜直至膀胱，退镜，将F16-20F硅胶尿管顶端戳孔后沿导丝置入膀胱，拔出导丝，气囊注水30ml并牵引固定。术后抗生素预防感染，4-8周后拔除尿管。

2 结果

本组24例患者均一次性成功留置尿管。手术时间10-40min，平均23min。拔除尿管后常规尿道扩张，每周1次，持续1-6个月。随访3月-2年，开始均能排尿，6例出现尿道狭窄，3例继续尿道扩张3-6个月后排尿通畅，另3例尿道扩张治疗无效行经尿道等离子内切开后排尿通畅。本组病例无尿失禁、明显性功能障碍发生。

3 讨论

根据患者的病因、临床表现及辅助检查诊断尿道损伤不难，对于合并排尿困难或尿潴留患者往往需要留置尿管，因其有加重尿道进一步损伤风险，当留置尿管失败则不建议反复试插[1]。内镜下尿道会师术以操作简单、手术时间短、术后恢复快、手术效果满意、并发症相对少降[2-6]被国内外学者推荐。内镜下尿道会师常用的手术器械为输尿管镜及膀胱镜，二者都具有较高的手术成功率，但相比较膀胱镜，输尿管镜镜体更细，操作更为灵活，较容易通过尿道断端，可以更好的获得损伤尿道近端的情况，确保导丝放置到位，避免导丝误入尿道断端后加重尿道损伤，而适当的冲洗加压可以更快的帮助寻找尿道断端，随着手术技术的娴熟，亦可明显的降低液体外渗的程度。

在能有效恢复尿道连续性的前提下，术后并发症发生率的高低无疑是临床医师关注的焦点。尿道狭窄是尿道会师术常见并发症，其发生率国内外学者报道2.22%-55.56%（3，7，8）不等，在本组病例中尿道狭窄发生率有25%，我们认为其原因为尿道损伤的程度轻重、受伤后就诊时间的长短、术者操作的熟练程度、患者术后依从性高低、术后医师对于尿道狭窄评判的标准相关。吕天兵[3]等报道对比行输尿管镜下尿道会师术发生率尿道狭窄1例，无勃起功能障碍，并发症发生率为2.22%（1/45），而行开放尿道修补吻合术无尿道狭窄患者，勃起功能障碍6例，并发症发生率为13.33%（6/45）。俞建军等报道内镜下与开放尿道会师尿道狭窄发生几率分别为28.1%和7.7%开放手术获得了更低的尿道狭窄发生率，考虑与其更确实的解剖复位，术中无冲洗液的外渗相关。笔者认为术后适度的牵拉尿管，熟练的手术操作则可以最大程度的减少以上不良因素。我们亦认为即使发生了不可避免的尿道狭窄，内镜下的尿道会师亦会使得进一步的未来干预变得更为容易[10]。对于性功能障碍在开放尿道修补中的发生率要明显高于腔镜，主要考虑患者本身的外伤因素以及手术本身无法精确避免的血管神经损伤相关。

针对术中具体操作我们有如下体会：

（1）术者需有良好的经尿道腔镜基础；

（2）不影响手术操作的基础上尽量降低冲洗压力，可最大程度的降低冲洗液外渗；

（3）镜体最好通过尿道损伤处后再留置安全导丝，可避免导丝因误插入假道或尿道外而增加尿道的医源性损伤；

（4）关于尿管的留置以18-20为宜，尿管过细会导丝尿道损伤处因无强有力的支撑而继发增加尿道狭窄的风险，但尿管过粗则会增加尿管留置的困難，同时对尿道损伤处的局部血液循环构成影响；

（5）安全导丝通过尿道损伤处后不易进入过多，因过多的导丝置入会引起过多的导丝盘曲，导致留置尿管后拔除导丝困难的增加。

（6）可根据尿道损伤的连续性程度决定尿管的牵拉。

综上所述，针对闭合性尿道损伤，在尝试留置尿管失败后，腔镜下的尿道会师可作为首选，如果内镜下操作失败后仍可以有开放手术作为最后一道保障，但术前需要将手术的利弊充分的与患者进行沟通。在急诊条件下，当值医生所具备的医疗条件及自身能力亦是决定治疗方案的考虑因素。

参考文献

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