城乡居民医保一体化背景下医疗费用变化：趋势与特征

蒋翠珍, 罗传勇, 曾国华

（1.华东交通大学经济管理学院，南昌 330013；2.江西理工大学经济管理学院，江西 赣州 341000）

2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行“城乡居民医保一体化”。城乡居民基本医疗保险制度的整合能更好地使公民享受平等的权利、更加有效地配置医疗资源、增强医疗保险基金抵抗风险的能力[1-2]。虽然有研究表明，由低档次医保转为高档次医保能提高居民健康水平[3],促进居民医疗服务利用[4]，提高患者实际报销比例[5]。然而，国外有研究表明，医疗保险控费方式改革会改变医疗供给行为[6-7]，导致患者医疗费用结构变化[8]，最终造成参保居民福利损失。

那么，城乡居民医保一体化究竟会对医疗费用产生怎样的影响？它能否解决原有新农合制度下医疗支付快速增长与参保人员自付费用未能下降的难题[9-11]？是否也会导致医疗费用结构变化？城乡居民医保一体化背景下医疗费用变化的研究，关乎该制度的平稳运行和我国医疗体系改革的方向，具有重要的理论价值和实际意义。

一、城乡居民医保一体化背景下医疗费用变化趋势分析

自2016年1月国务院明确提出城乡居民医保一体化目标后，各地市纷纷发布相关政策，截至2016年底，全国有30个省市区出台了整合城乡居民基本医保制度的政策文件，对具体工作实施细则作出了详细的部署。由于各地区城乡居民医保一体化政策实施时间、内容存在一定差异，难以从全国层面对政策效果进行有效评价。鉴于数据的可获得性，以G市N区为例，从医疗费用支出总体变化、医疗供给结构差异两个方面分析城乡居民医保一体化政策实施后医疗费用支出的变化特征。

2017年1月1日，G市开始全面实施统一的城乡居民医保制度。论文将2015—2016年划分为N区城乡居民医保一体化政策实施前时间段，2017年为N区城乡居民医保一体化政策实施后时间段，分析城乡居民医保一体化政策背景下医疗费用的变化趋势与特征。数据主要来源于G市N区医疗保险管理局和N区政府信息公开平台。

（一）医保基金收入不足额，支出总体平稳，使用率略有下降

按照N区城乡居民基本医保人均筹资标准，忽略N区出生率和死亡率的短期影响，2015—2017年医保基金应筹资总额分别为37678.5万元、42962.4万元、47736.0万元。对比N区城乡居民基本医疗保险基金收支情况（如表1所示）发现：

（1）2015—2016年城乡居民基本医保基金实际收入小于应筹资总额。导致这一现象的主要原因在于各级财政补助资金存在未及时到位情况。

（2）2017年医保基金实际收入大幅增长，且大于应筹资总额。导致这一现象的原因在于：一是2017年人均筹资标准大幅提高，相比2016年人均提高60元，以致筹资总额迅猛增长；二是近两年应收的财政资金入账以及追缴部分保费，也导致当年基金收入较快增长。

表1 N区城乡居民基本医疗保险基金收支情况

关于基金支出方面，2015—2017年N区城乡居民基本医保基金医疗卫生支付总体平稳，其中2015—2016年医保基金支出总额出现较大增长，其主要原因在于相比2015年，新农合人均筹资标准大幅提高，人均提高70元，此外同期城镇居民医保人均增加40元标准。

而基金使用率与基金支出呈现相反特征。2015—2017年N区医保基金使用率分别为92.41%、95.58%、86.05%，2017年城乡居民基本医保基金使用率出现迅速下降。导致这种现象的可能原因在于：一是近两年各级财政补助资金出现不同程度的未及时到位现象，医保经办机构出于平衡基金收支，严格控制各级定点诊疗机构门诊、住院费用总额预付指标；二是2017年N区城乡居民医保制度整合进入关键时期，医保经办机构、定点医疗服务机构、参保居民处于新制度适应期，一定程度影响了医保基金结算效率。此外，经办机构可能出于保证新旧医保制度平稳过渡的需要，为维护统一后的医保基金安全运行，严格医保费用的审核程序，特别是对参保居民较高监督成本的异地诊疗行为的费用审核结算。

（二）筹资水平持续提高，农村居民个人缴费增幅大于收入增幅

2012—2016年N区城乡居民人均可支配收入实现稳定增长，其中2012—2013年城镇居民人均可支配收入增长速度大于农村居民，与之对应的2012年参保城镇居民的筹资标准年增长率也大于参合农村居民。与此同时，N区城乡参保居民筹资标准年均增长率达10%以上，尤其是新农合筹资标准连续4年增长率超过14%（参见表2）。

表2 N区人均可支配收入与人均筹资标准情况表

由图1所示，2013—2016年城镇居民可支配收入增长速度放缓，年增长率逐渐降低，排除2015年城镇居民医保统一未成年人与成年人筹资标准的政策干扰因素，城镇居民医保人均筹资标准增长趋势与城镇居民可支配收入增长趋势基本保持一致。而2013—2016年农村居民筹资标准增长率增长速度也远远高于农村居民可支配收入增长率，且变化波动较大，未与N区农村居民可支配收入增长率一样呈现温和增长态势。

为了进一步说明N区城乡居民基本医保筹资标准差异，根据表2的基础数据计算了城乡居民收入差距和城乡医保筹资标准差距两个指标，并且以2012年为基期分别计算了两个指标在2013—2016年的增长率。N区城乡居民可支配收入差距与参保筹资标准差距如图2所示。

从图2可以直观看出，N区城乡居民基本医保筹资差距缩小率变化幅度未与城乡居民收入水平差距增长率降低速度保持一致。因此，这种城乡筹资标准差距的迅速弥补对近年来收入增长幅度较小的农村居民而言其医疗保险收入需求弹性反应更大。

（三）平均住院费用下降，平均特殊门诊费用增长

2015—2017年N区城乡居民基本医保统筹基金报销人数分别为6144人、7559人、33725人，其中成年人就诊人数显著高于未成年人，特别是2017年成年人就诊人数增加比例扩大明显。究其主要原因：一是2017年城乡居民医保整合工作的推进，许多曾经欠缴中断参保的城乡居民重新参保，扩大了参保人群范围；二是N区实行统一的城乡居民医保制度，执行统一的补偿待遇后，扩大医保药品、病种目录，有力地释放了参保城乡居民的医疗需求，特别是农村居民，如表4所示。

图2 N区城乡居民收入差距与筹资差距对比图

2015—2017年N区参保城乡居民平均发生住院费用分别为16461.16元、16642.71元、14411.37元，其中2017年参保城乡居民总体住院费用增加，但平均住院费用呈现下降趋势，表明并轨后城乡居民医保重视医疗住院费用控制，且取得一定成效，特别是成年人平均住院费用下降明显。

2015—2017年N区参保城乡居民平均特殊门诊费用分别为1012.79元、1125.05元、1186.48元，其中2017年参保城乡居民不仅总体特殊门诊费用增加，而且平均特殊门诊费用也增长，实现特殊门诊费用“双增长”。究其原因主要是N区城乡居民医保整合后，规定门诊特殊慢性病目录扩大，充分释放了城乡居民门诊医疗需求。从N区特殊门诊费用分别基于未成年人和成年人统计情况来看，2017年未成年人平均特殊门诊费用相比2015年、2016年增长速度较快，成年人平均特殊门诊费用增长速度趋缓，但费用依然在增加。

表4 N区参保城乡居民医疗服务平均消费情况

（四）普通住院、特殊门诊服务供给旺盛，大病诊疗服务水平有待提高

根据G市城乡居民基本医保制度相关规定，在符合城乡居民基本医保药品、诊疗服务、病种目录范围下，无论是住院费用还是特殊门诊费用，都可以通过统筹基金报销、大病基金报销、个人自费、个人自付等四种渠道偿付。其中城乡居民基本医保按照人均筹资标准成立医保统筹基金，分住院、门诊统筹双向管理；此外根据大病保险筹资标准单独成立大病保险基金，用于大病统筹保障，且大病保险资金由医保统筹基金划入，不另行征缴。2017年N区大病保险筹资标准为40元/人。此外，个人自理与个人自付费用既有联系又存在区别。个人自理是指超出医保报销目录外全部由个人承担的费用,个人自付一般指起付线以下或超出封顶线外的可报销费用。无论是个人自理还是个人自付费用都将由个人账户或个人现金支付。N区2015—2017年参保城乡居民医疗费用报销结果显示 （如表5所示）。

由表5可见，在住院费用中，统筹基金支付的普通住院费用部分在住院总费用中占据很大的比重。此外，2017年统筹基金支付的平均住院费用相比2016年下降2.2%，个人偿付部分下降12.9%，说明N区城乡居民医保整合后住院费用控制执行更为严格。

关于特殊门诊费用，门诊统筹基金虽然对特殊慢性病门诊费用提供一定报销补偿，但个人偿付部分仍然在特殊门诊总费用中占据较大比重，其中2017年门诊统筹基金对于特殊慢性病平均补偿费用和个人偿付部分都出现较快水平增长，说明特殊门诊费用正急剧增长。

（五）未成年人医疗费用支出增长速度加快

2017年成年人居民通过住院统筹基金、大病基金报销的平均住院费用下降比率明显大于未成年居民，而整合前2015—2016年参保城乡居民成年人平均住院费用增长比率明显大于未成年居民，见表6。

由于特殊慢性病多发于中老年人，疾病的特殊性让成年人在特殊门诊费用补偿对象中占绝大多数，且2017年特殊门诊平均费用支出出现小幅下降，综合来看，参保城乡居民成年人对特殊慢性病门诊服务需求依旧旺盛。但令人意外的是，2017年未成年人在各项特殊门诊平均费用支出表现强劲增长，其主要原因可能是环境问题导致慢性病向年轻人群体蔓延和城乡居民医保一体化政策让更多未成年居民纳入医保范畴，特别是广大学生群体，这极大释放了未成年人的医疗需求。

表5 N区参保城乡居民医疗费用报销情况

表6 N区参保城乡居民医疗费用报销结构年龄分布状况

二、城乡居民医保一体化对医疗费用影响的实证分析

由第一部分分析可以初步判断N区城乡居民医保整合对医疗费用支出存在一定的影响，尤其是门诊特殊费用和大病保险费用具有明显转移变化。文章将采用单因素方差方法验证城乡居民医保一体化对医疗费用变化的影响。

（一）数据来源及基础指标说明

数据来源于江西省G市N区医疗保险管理局统计2015—2017年参保城乡居民医疗消费实际情况，共获取有效样本47428个。选取主要基础指标有参保时间、参保人员年龄（成年人与未成年人）、是否统一城乡居民基本医保、住院总费用、住院统筹基金支付费用、住院大病保险支付费用、住院个人自费、住院个人自付、特殊门诊总费用、特殊门诊统筹基金支付费用、特殊门诊大病基金支付费用、特殊门诊个人自费、特殊门诊外个人自付、特殊门诊内个人自付14个指标。其中，将“是否统一城乡居民基本医保”指标赋值为1，代表“统一城乡居民基本医保”；赋值为0，代表 “未统一城乡居民基本医保”。此外，其他13个指标值都由N区医疗保险管理局直接统计提供。

（二）单因素方差分析

“是否统一城乡居民基本医保”指标是一个标准的分类变量，各种住院、特殊门诊支付费用都是连续性变量，验证住院、特殊门诊医疗费用在整合城乡居民医保前后是否存在差异变化，因此可以考虑采用单因素方差分析。

单因素方差分析适用于一个处理因素干预下的观察变量总体均值的差异分析，处理因素要求是分类变量，观察变量是连续性变量，此外单因素方差分析还要求比较严格的方差齐次性。使用单因素方差分析，首先进行方差齐次性检验，通过检验才可以继续使用方差分析，否则将采用修正后的单因素方差分析模型。使用SPSS 22.0统计软件对样本观察变量检验是否满足方差齐次性。方差齐次性检验的原假设是在各α水平下观测变量总体方差具备齐次性（方差无显著差异）。

检验结果如下（参见表7），在显著性水平α=0.05下，只有住院总费用显著性P值＞0.05，说明住院总费用指标通过方差齐次性检验，其他观测指标均未通过，即单因素方差分析模型存在异方差问题。

异方差下检验两个总体均值差异，目前主要解决方法有极大似然PB检验、Welch检验、广义F检验，其中Welch检验由于精确度高、计算方便等优点，被广泛运用于样本量适中或较大的情况下异方差下单因素方差分析中[12-13]。

计算Welch检验结果如下（参见表8），在α=0.05显著性水平下，住院费用统筹基金和个人自费承担的部分P值＞0.05，所以未通过Welch检验，即认为N区城乡居民医保整合对住院费用统筹基金报销费用和个人自费支出部分没有显著性影响，住院总费用、住院个人自费、住院个人自付部分以及所有特殊门诊费用的显著性检验P值均＜0.05，检验结果表示N区城乡居民医保整合前后住院总费用、住院费用大病保险保销费用、个人自付部分和所有特殊门诊费用的均值比较均有显著性差异。

表7 单因素方差分析齐次性检验结果

表8 单因素方差分析Wclch检验结果

三、结 论

基于江西省G市N区2015—2017年整合前后城乡居民医保费用支出变化情况，通过描述统计方法，深入分析城乡居民医保一体化背景下医疗费用变化特征，并利用单因素方差分析，实证检验城乡居民医保一体化政策对医疗费用变化的影响。研究发现：

（1）筹资水平急剧增长，农村居民个人缴费增幅大于收入增幅。城乡居民医保整合后医保基金筹资水平急剧增长，但农村居民纯收入增长速度远低于筹资标准，快速增长的筹资标准可能给农村居民带来一定的缴费压力。

（2）医疗费用总额平稳上升，但表现结构差异：人均住院费用增长速度放缓，人均特殊门诊费用增长速度加快。N区城乡居民医保整合后，总体医疗费用支出处于平稳上升状态，但医疗供给结构出现住院向门诊转移现象，即人均住院费用增长速度放缓，特殊门诊费用增长速度加快。可能原因在于整合后城乡居民医保对住院费用控制取得一定成效，同时门诊待遇提高刺激了门诊医疗需求。

（3）未成年人医疗费用增长速度大于成年人。未成年人无论是平均住院费用支出还是特殊门诊费用支出的增长速度远大于成年人，尤其是门诊费用差异更为明显，分析可能原因在于由于环境等影响特殊慢性病开始向年轻人群体扩散，以及城乡居民医保一体化政策让更多未成年居民纳入医保范畴，极大释放了未成年人的医疗需求。

（4）除住院费用统筹基金和个人自费支出部分，N区城乡居民医保整合前后住院总费用、住院费用大病保险保销费用、个人自付部分和所有特殊门诊费用的均值比较均有显著性差异。结合医疗费用结构变化，城乡居民医保整合后，医保经办机构有必要积极应对特殊门诊可能遇到的费用控制问题。