临床路径在新生儿ABO溶血病中的管理效果

冯向春 毕晓娜 孙印兰 单若冰

新生儿ABO溶血病是引起新生儿高胆红素血症最常见因素之一，约占新生儿溶血病的85%[1]。据估计全球有15%的新生儿发生ABO溶血病，而中国高达27%[2]。新生儿溶血病合并胆红素脑病可导致新生儿脑瘫、智力低下、听力障碍等严重并发症，对社会和家庭造成巨大的精神和经济负担。临床路径(clinical pathway，CP)是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与程序，可控制医疗费用，也保证了治疗效果。我国2009年《临床路径管理指导原则(试行)》制定的22个专业112个病种的临床路径中包括新生儿ABO血型不合溶血病的临床路径。2010年6月我院开始将临床路径应用于新生儿ABO溶血病中，现已取得良好效果。本研究评估了临床路径在新生儿ABO溶血病中的管理效果。

对象与方法

1.研究对象：2007年1月—2016年12月在我院确诊新生儿ABO溶血病患儿1 406例；其中2010年6月—2016年12月接受临床路径治疗的1 037例患儿作为临床路径组，2007年1月—2010 年6月未实施临床路径的患儿369例作为对照组。纳入标准：(1)第一诊断必须符合ICD 10母婴ABO 血型不合溶血病疾病编码(P55.101)；(2)当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理、也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。排除标准：(1)根据新生儿小时胆红素百分位列线图(Bhutani曲线)，患儿胆红素数值达换血指标，经家长同意转NICU治疗者；(2)因各种原因患者自动放弃或不能配合治疗、观察、检查的患者；(3)合并其他疾病严重影响临床路径实施的情况，如严重的败血症、新生儿肺炎、坏死性小肠结肠炎等；(4)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式需退出临床路径的。

2.方法

(1)新生儿ABO溶血病临床路径：采用2009年卫生部印发的ABO血型不合溶血病临床路径表格，以时间为横轴，以诊断性检查、重要医嘱、主要护理工作、病情变异记录等为纵轴，制订的标准化治疗、检查和护理的计划时间表[3]。

(2)实施方法：我院在实施临床路径后组建临床路径小组，成员为本科室的医护人员，所有医护人员均需掌握临床路径的理论并且进行操作培训。具体步骤为：经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；临床路径表中的诊疗项目完成后，执行签名栏签名。主管医师与责任护士进行出院指导并进行满意度调查。

(3)评价指标：评价两组患儿在住院时间、平均住院费用、化验费、治疗费、药费、药占比、家属健康教育知晓率、护理满意度等方面的差异。采用变异系数(coefficient of variation,CV)度量两组不同单位和(或)平均数之间的变异程度。计算公式为:CV =(标准差/平均值)× 100%

结果

1.一般情况：临床路径组1 037例，其中男485例，女552例；对照组369例，男179例，女190例。临床路径组胎龄低于对照组，出生体重、总胆红素高于对照组，两组在性别、日龄、胎龄、出生体重及病情上差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿入院时基本情况比较

2.两组患儿住院天数、平均住院费用及各分项费用的比较：临床路径组患儿住院天数、住院费用、化验费、治疗费及药占比均明显低于对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患儿平均住院天数及住院费用的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.两组患儿住院天数、平均住院费用及各分项费用变异系数的比较(%)：与对照组相比，临床路径组患儿住院天数、平均住院费用及各分项费用变异系数均相对较低。见表3。

表3两组患儿住院天数、平均住院费用及各分项费用变异系数的比较(%)

组别住院天数住院费用 化验费治疗费药费药占比临床路径组25.324.234.329.731.631.1对照组32.534.736.429.856.332.0

4.两组患儿家属对医护理满意度及知晓率比较：临床路径组患儿家属满意度及知晓率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿家属满意度及知晓率比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨论

70年代末，为了制止不断上涨的医药费，美国最早将临床路径应用于临床，旨在控制日益高涨的医药费，缩短患者的住院时间，提供兼顾效益-成本的高质量治疗和护理。2009年我国卫生部借鉴国外临床路径管理经验，改革支付方式，为规范诊疗行为，控制医疗成本、降低医疗费用启动了临床路径试点工作，并取得了满意的效果。而我院在2010年初成立了临床路径管理委员会，指导小组及实施小组，个案管理者，于当年6月全面推行新生儿ABO溶血病临床路径管理。

各种儿科疾病临床路径效果的研究显示临床路径可提高患者生活质量，包括及时有效的治疗、高护理质量、降低成本和安全的医疗保健等[3-6]。本研究通过对新生儿ABO溶血病临床路径实施前后进行比较，发现临床路径确实可缩短住院时间[(6.7±1.7)d vs(8.0±2.6)d]，减少治疗费用[(3 184.5±772.4)元vs(3 592.6±1 248.1)元]，这一结果与国内外研究报道结果一致[6-8]。同时，该研究显示观察组患儿药占比明显较低，提示临床路径管理在一定程度上对用药进行了规范。此外，本次研究发现观察组患儿家长对医疗护理工作满意度较高，其原因可能与在临床路径管理中加大卫生健康教育宣传有关，使观察组家属学到较多疾病相关知识，医患沟通增多，从而医患关系比对照组融洽。严红[9]等研究显示某些病种应用临床路径后，由于抗生素使用指征不明确，患者药品费用反而有所增加。徐淑娟[10]也发现部分病种按照临床路径实施增加了某些检查项目，使得临床路径组费用较对照组的收费增多。本次研究中发现药费在临床路径实施前后无统计学意义，表明新生儿ABO溶血病临床路径的实施对药费的控制力欠佳，比如，路径中两类价格较高的药物丙种球蛋白、白蛋白没有明确规定选用标准，而在治疗中由于每位医师病情把握及家长理解不同，选择用药的权利较大。

尽管新生儿ABO溶血病临床路径的优点众多，并在临床中得到了广泛的认可，但是，在具体实施过程中存在各种各样的问题，临床路径工作仍面临着极大的挑战。本次研究临床路径实施中发现以下问题：(1)因为患者的病情是复杂的、动态的，医生需要及时对可能产生的变化做出临床决策，而不是机械的实施，但是目前随着电子临床路径的实施，很容易导致退出路径，故临床路径文本需进一步改善。(2)现有临床路径关注更多的是医疗，而忽视护理的作用，对护理人员而言临床路径应用版本的可行性和适用性较差，护士参与的积极性较差。(3)临床路径的实施给医务人员增加了表格填写、变异分析等一系列工作，造成了工作量的增长，相对而言是一个极大的负担，建议加强医院信息化管理。(4)疾病变异繁多，应加强对变异记录数据的收集管理及分析，为指导临床路径文本的修改提供参考和依据。(5)对路径中的药物使用规定明确的选用标准以减少主观因素导致的费用增加。

总之，本次研究表明临床路径的方法确实值得在新生儿ABO溶血病中推广应用，可有效治疗患儿，降低成本，提高家属护理满意度，但在临床实施中仍需具体情况具体分析。