早期康复介入对重症病毒性脑炎患儿脑电生理及吞咽困难的影响

李倩倩 马彩云

病毒性脑炎是因病毒感染所致弥漫性软脑膜严重综合征，临床上有头痛、发热、行为改变等症状，对中枢神经系统影响较大，该病重症病死率高，存活者易留下神经系统后遗症[1-2]。全球有超过100种的病毒可引起中枢神经系统损伤，通常血脑屏障可阻止外源性入侵，但因其内部无淋巴组织等免疫器官所以发生抗原入侵时免疫应答能力很低，虽然目前对于病毒性脑炎患儿治疗方面取得了不少成就，但仍有较多并发症的发生[3]。脑电生理改变及吞咽困难是重症病毒性脑炎患儿最常见的并发症，研究显示重症病毒性脑炎患儿脑电图异常率高达100%，重度脑电图异常的患儿预后均较差，后遗症发生率高[4]。吞咽困难同为常见的重度病毒性脑炎并发症，可引起肺炎、营养不良及脱水，若长期进行鼻饲容易造成电解质紊乱及营养不良。对于重症病毒性脑炎患儿康复训练方面研究已有报道，但针对脑电生理及吞咽困难方面的研究较少，因此本文开展相关研究旨在为重症病毒性脑炎患儿康复介入时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年10月至2017年9月接诊的重症病毒性脑炎患儿98例进行研究。纳入标准：符合人民卫生出版社第8版《内科学》中重症病毒性脑炎的相关诊断[5]；经洼田饮水测试[6]患儿吞咽障碍在Ⅲ级以上；经常规治疗后病情基本得到控制、生命体征稳定、神智清醒可与医护人员进行正常交流；患儿家属已获知情同意。排除标准：脑性瘫痪、重症肌无力、口腔或咽喉畸形的患儿；合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病的患儿；恶性肿瘤的患儿。采用随机数表法将患儿分为两组，每组各49例。其中对照组男26例，女23例；年龄5～12岁，平均(8.32±3.18)岁；吞咽障碍Ⅲ级27例，Ⅳ级17例，Ⅴ级5例。观察组男27例，女22例；年龄6～13岁，平均(8.77±4.02)岁；吞咽障碍Ⅲ级26例，Ⅳ级16例，Ⅴ级7例。两组患儿性别、年龄、疾病程度差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患儿均给予常规小儿神经内科治疗，为防止吸入性肺炎的发生同时满足患儿营养需要均进行鼻饲肠内营养支持，每4～6 h 1次，150～250 mL/次，每天为患儿进行2次口腔清洁。对照组同时给予温水擦身、按摩等处理。观察组患儿则在病情得到控制、生命体征稳定后进行早期康复介入，主要包括以下内容：①运动训练及良肢位摆放。急性期采用自制足下垂板防止足下垂，并采用良肢位摆放，每2 h为患儿变换体位1次，待患儿清醒后参照Bobath法及上田法为患儿进行被动运动训练，纠正其异常运动姿势，1 h/d，分上下午2次完成。②作业疗法。在进行良肢位摆放及被动运动患儿清醒后，通过让患儿完成穿衣、刷牙、扣扣子、用筷、摆积木等日常生活、游戏训练，以锻炼患儿的手眼协调性与手部灵活性。③吞咽辅助肌群训练。首先对摩舌肌、咀嚼肌、舌体、齿龈及舌骨下气管周围肌肉进行按摩，并按压上唇使下唇上抬而使嘴唇闭合，拍打颊部及下颚以放松肌肉。然后让患儿张口舌体进行主动前伸、收回及作上下左右运动，重复10～15次。再进行咽部内收运动训练：让患儿主动进行鼓腮、吸吮、深呼吸各10次。以上训练4次/d，在餐前进行。④吞咽功能专项训练。待患儿吞咽功能改善后采用阶梯推进式训练对患儿吞咽功能进行康复，患儿躯干后倾颈部向前以便食物的移送及下咽，准备布丁、蛋羹、豆腐等可刺激触觉及唾液分泌且易变形，容易下咽的糊状食物。从1～2 mL开始缓慢喂食，注意观察患儿唇色及面部表情，防止食物过多而引起误吸，在训练前准备好吸引器、氧气等抢救物资，防止意外发生，喂食量过少则无法激发吞咽反射。随患儿进食量的增加可拔出鼻胃管，增加食物种类及喂食量。⑤通过中、低频脉冲电刺激进行理疗，并给予注射用鼠神经生长因子(商品名：恩经复，由厦门北大之路生物工程有限公司生产，批准文号：国药准字S20060052，规格18 μg/支)用2 mL注射用水溶解后肌肉注射，1次/d，连续4周。以上康复疗程共1个月。

1.3 评价指标 对比两组疗效评价、脑电图评分及洼田饮水测试结果。脑电图评分：采用德国SIGMA公司生产的NEUROWERK型数字脑电图仪进行测试，参照Young分级标准评分，Ⅰ级为5分，Ⅱ级4分，Ⅲ级3分，Ⅳ级2分，Ⅴ级及Ⅵ级1分。洼田饮水测试：为患儿提供20 mL温开水喝下，根据饮水次数及呛咳、停顿情况进行分级，Ⅰ级：1次咽下无停顿及呛咳；Ⅱ级：分2次下咽，但无停顿及呛咳；Ⅲ级：1次下咽但有呛咳；Ⅳ级：2次或以上下咽且有停顿或呛咳；Ⅴ级：多次呛咳，难以喝完。疗效评价，显效：吞咽障碍及肢体障碍消失，饮水测试Ⅰ级或提高3级，脑电图评分5分或提高3分；有效：吞咽障碍及肢体障碍明显改善，饮水测试提高2～3级但未到Ⅰ级，脑电图评分提高2～3分但未到5分；无效：吞咽障碍及肢体障碍无改善甚至加重，饮水测试Ⅲ级以上，脑电图得分低于2分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疗效比较 观察组总有效率95.92%明显高于对照组的81.63%，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患儿疗效比较[n(%)]

2.2 两组患儿干预前后脑电图评分比较 干预前两组患儿脑电图评分差异无统计学意义，干预后两组患儿脑电图评分均明显升高(P＜0.05)，且干预后观察组脑电图评分明显高于对照组(P＜0.05，表2)。

表2 两组患儿干预前后脑电图评分比较(±s)单位：分

表2 两组患儿干预前后脑电图评分比较(±s)单位：分

组别 例数 干预前 干预后 t值 P值对照组 49 3.40±0.59 3.84±0.88 －2.915 0.010观察组 49 3.42±0.63 4.29±0.97 －4.112 0.000 t值 1.207 2.713 P值 0.182 0.036

2.3 两组患儿干预前后饮水测试结果比较 干预后两组饮水测试等级均明显提高(P＜0.05)，但与对照组相比观察组提高幅度更大(P＜0.05，表3)。

表3 两组患儿干预前后饮水测试结果比较(n)

3 讨论

病毒性脑炎是因病毒直接侵犯脑实质、脑膜而导致的炎症反应，主要以弥漫性病变为主，部分为局限性病变，可导致脑实质的病变。因脑实质细胞受损导致神经细胞的新陈代谢速度与强度均明显下降而减慢神经传导速度出现脑电活动改变[7]。大量研究证实脑电图改变与临床症状和疾病严重程度呈一定相关性，患儿疾病越严重脑电图异常率越高、异常程度也越明显。有研究显示病毒性脑炎患儿脑电图异常率高达78.75%～100%，脑电图好转速度越快临床痊愈的概率也越高，可用于病毒性脑炎的预后预测[8]。本研究结果显示干预前两组患儿脑电图评分差异无统计学意义，干预后两组患儿脑电图评分均明显升高(P＜0.05)，且干预后观察组脑电图评分明显大于对照组(P＜0.05)。分析原因，经过前期神经内科的治疗患儿生命体征虽已稳定，但脑电图结果显示仍处于异常状态，提示患儿预后不佳。病毒侵袭中枢神经系统使病灶内血管内皮细胞变形及周围组织坏死、神经元坏死，最近经fMRI及PET检查发现，有半暗带区细胞在损伤后数月内仍存活，早期积极的康复介入可以提高脑血流量改善半暗带地区，使轴突侧支长芽、突触更新、轴突上的离子通道改变等，从而改善患儿的脑电图[9]。

吞咽障碍是人体无法将食物或水从口腔运送至胃，主要是因舌运动受阻、软腭麻痹等引起，成年患者多见于脑卒中、颅脑创伤等疾病，儿童可见于病毒性脑炎、脑性瘫痪、重症肌无力等。重症病毒性脑炎患儿病毒可侵袭中枢神经系统，累及大脑、脑干、小脑等，人体吞咽中枢位于脑干的延髓，脑干型重症病毒性脑炎通常以吞咽困难和呛咳为首发症状。本研究结果显示干预后两组饮水测试等级均明显提高(P＜0.05)，但与对照组相比观察组提高幅度更大(P＜0.05)。研究显示[10]按摩、叩击等可刺激低阈值A纤维，易化梭肌运动系统而改善运动应答，吞咽肌群运动可提高吞咽反射的灵敏性，防止肌肉萎缩而出现吞咽困难。虽然神经损伤不可逆转，但可通过辅助肌群训练提高吞咽肌力量而改善吞咽功能，通过建立新的传导通路而恢复吞咽功能。同时吞咽困难患儿康复需要家属的配合与支持，给予患儿更多的关心与包容可以帮助减少其恐惧感及负面情绪，更愿意配合进行康复训练，训练效果自然更佳。

综上所述，早期康复介入有助于改善患儿脑电生理、改善吞咽功能，可改善重症病毒性脑炎合并吞咽困难患儿预后。