散光的分析和验配应用

文/谭波

散光作为眼屈光系统常见的光学缺陷之一，常表现为眼痛、流泪、重影，视力不稳定、近距离工作不能持久等视疲劳症状，给患者的日常工作和生活带来诸多不便，如果得不到及时有效的矫治，会影响视功能的建立和发展，尤其对于儿童，更是其形成屈光不正性弱视的根源。按表现形式分类，则可将散光分为规则散光和不规则散光，规则散光又可分为顺规散光、逆规散光和斜轴散光，可用镜片矫正；不规则散光则多数是由于病变、手术外伤等病理性因素所导致的，无法用常规镜片矫正，所以不在此分析范围内。

1 散光的构成对验光的影响

规则散光是由于角膜和晶状体的两条主子午线的弯曲度（即屈光力）不同所造成。垂直方向的屈光力大于水平方向的屈光力时称为顺规散光，反之，水平方向屈光力大于垂直方向屈光力称为逆规散光。对于散光的形成我们基本确定是由角膜散光和晶状体散光组成的，在实际验光工作中经常发现以下几种现象：

a. 患者一年前的验光散光光度与一年后的验光散光光度相比存在较大差异，或轴位改变；

b. 综合验光无散光，而角膜曲率仪检查或角膜地形图分析K值发现有角膜散光；

c. 综合验光有逆规散光，而角膜曲率仪检查或角膜地形图分析却是角膜顺规散光；

这些散光的变化经常会导致我们自己对前期的验光结果产生怀疑。

2 角膜散光和晶状体散光的关系

相信大家多少都会对散光的出现和消失或改变有些疑问。

2.1 患者一年前的验光散光光度与一年后的验光散光光度相比存在较大差异

散光既然是由角膜散光和眼内散光组成，眼角膜的生长在孩子3岁时已基本与成人相当，角膜的形态变化极小，如果排除病理性问题，那么在整个眼睛的屈光系统中可以产生变化的就是晶状体的屈光改变了，也就说前期验光的散光数据在后期发生改变是由于晶状体的调节影响产生的，由于睫状肌和悬韧带的形态是环绕晶状体存在，不排除生理调节力量的不均衡性，所以晶状体散光度的改变及散光轴位的改变成为可能。在给患者做电脑验光时，泪液正常的前提下，机器检查的散光度和轴位在1分钟内会出现较大变量。

2.2 综合验光无散光，而角膜曲率仪检查或角膜地形图分析K值发现有角膜散光

综合验光无散光，这种散光没有表现的原因有2种可能，一种是晶状体的调节弥补，散瞳验光可表现散光，也是2.1现象的另外表现，前期验光检查无散光，后期验光检查有散光；另一种可能是晶状体的物理散光弥补了角膜散光，综合验光检查始终无散光表现。从晶状体的生理构造和睫状肌、悬韧带的调节方式看，晶状体的散光同时存在物理散光和调节散光。

2.3 综合验光有逆规散光，而角膜曲率仪检查或角膜地形图分析却是角膜顺规散光

这种现象中发生散光轴位的逆反，说明了晶状体的散光大于角膜散光，在分析逆规散光的时候抽样查阅了500份近视患者的验光资料，在500份角膜地形图的K值分析统计中发现角膜顺规散光388例（占比78%），占据大部分比例，斜轴散光112例（占比22%），未见逆规散光，与多家医院塑形镜验配师沟通，未见角膜逆规散光地形图，这种现象说明多数逆规散光患者的散光是由于晶状体导致的。

案例：近视患者，女 ，11岁，戴镜3年以上

综合验光：

R：-10.75/-1.50@90°1.0

L：-8.00/-2.OO@90°1.0

从角膜地形图数据分析，此患者角膜散光仅-0.50D，轴位R：25° L：130°，综合验光检查的总散光减去角膜散光不难看出，此患者的逆规散光是晶状体散光构成，而且在佩戴角膜塑形镜后追踪复查发现，散光消失，裸眼视力达到单眼1.0状态。

3 角膜散光与晶状体散光的性质

在日常验光检查工作中给患者做眼部检查时，从裂隙灯显微镜观察虹膜的形态，可发现常见瞳孔为非正圆状态，悬韧带与晶状体的生理连接也必然导致晶状体的物理散光存在，眼睛视物时为了能得到清晰的影像会进行精确的调节，瞳孔的大小也随之变化，调节联动直接影响视野的大小和成像效果，晶状体通过调节可以消除散光导致的弥散影像，则验光检查没有散光，在视功能检查中发现，调节功能又随着年龄及环境的改变随时发生变化，由于眼睑与角膜之间有泪液层隔离，从角膜地形图的观察分析多数人的角膜高屈光部位位于上下区域，所以笔者认为眼睑的松紧对角膜的形态影响不存在，所以，眯眼视物对散光的形成没有因果关系，角膜散光的成因应是DNA遗传导致或外伤手术等病理性后天因素导致，所以角膜散光属于物理性散光，晶状体散光同时存在物理性散光和调节散光2种。

综上所述，排除继发性散光，逆规散光是晶状体屈光产生，而顺规散光是角膜屈光产生，为保证验光配镜的舒适性及准确性，我们在验光检查散光的过程当中应检查角膜曲率，测算角膜散光，酌情考虑晶状体散光，对于逆规散光患者则建议欠矫，顺规散光患者则建议足矫。

4 散光患者视功能训练的必要性

我们在角膜塑形镜的验配工作中经常发现综合验光时没有散光，但在角膜地形图K值计算时却存在角膜散光。角膜塑形后角膜散光和眼内散光互补问题没有表现，即角膜塑形镜消除了角膜散光，但是晶状体散光也没出现，说明患者可通过自身的晶状体调节功能消除大部分眼内散光，也有可能是模糊的容忍度高。这样又会导致发生另外的问题，如逆规散光患者佩戴塑形镜是否会更容易出现视疲劳？这一现象是否是导致停用塑形镜后近视出现增长的原因？验配使用塑形镜的患者是否更应该进行视功能训练？由于物理散光的存在需要通过晶状体调节弥补后才能获取清晰的影像，验光配镜或角膜塑形后破坏了眼睛原有的屈光平衡，患者的舒适性变差，需要重新建立一种调节平衡，视功能的训练目的不是改变患者自身的屈光状态，而是为了锻炼提高患者的适应能力，所以对于散光患者来说，视功能训练必不可少。❑