薪酬改革：提水平 调构成 理结构

当前，医疗卫生行业薪酬水平整体偏低、急需提高已成共识，《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》表达了国家对推动公立医院薪酬制度改革的决心，也体现了政府将建立现代医院管理制度和现代薪酬制度同步推进的智慧。

薪酬制度改革的八项重点

完整的薪酬制度包括薪酬构成、薪酬水平、薪酬结构、基本薪酬决定、绩效薪酬决定、增薪机制、决策机制以及通常需要单独考虑的特殊人才和高管薪酬。这也是公立医院薪酬制度改革需要重点关注的8个问题。

薪酬构成，即薪酬由哪几部分组成以及各部分比重。作为事业单位，公立医院目前实行的是岗位绩效工资制度，工资由基本工资和绩效工资两部分组成。其中，基本工资细分为岗位工资和薪级工资，执行国家统一政策和标准；绩效工资细分为基础性和奖励性绩效工资，主要体现工作人员的实绩和贡献，公立医院在核定的绩效工资总量内，按照规范的程序和要求自主分配。科学的薪酬构成是整个薪酬制度的基础，是讨论薪酬问题的总框架。

薪酬水平，体现医务人员收入的一般状况和平均水平。因为涉及外部公平，所以通常会进行不同行业间的薪酬比较。一般情况下，会将公立医院和私立医院（代表市场工资）就同一职位（如心外科主任）的薪酬做比较；在医疗市场化程度不高的国家和地区，会将医师与律师、会计等其他职业比较，或者是将医疗行业与社会平均工资进行比较。合理的薪酬水平是整个薪酬制度的关键，也是医务人员最关心的问题。

薪酬结构，主要指医院内部不同岗位之间的薪酬差异。薪酬结构反映的是内部公平问题，一般通过专业的职位评价来解决。这种差异目前突出表现在内、外、妇、儿等不同科室，医、护、药、技等不同岗位，以及主任、副主任、主治等不同级别方面。薪酬结构是典型的医院内部分配问题，一般来说是医院自己的事。

基本薪酬决定，指的是以工作为基础（如工作性质、职责轻重）还是以技能为基础（如任职资格、资历工龄）来确定基本工资。显然，前者更适用于医院中的管理人员，后者更适用于医院中的医技临床人员。

绩效薪酬决定，指的是将绩效工资与医务人员的实际表现相挂钩，旨在鼓励医务人员提高工作效率和工作质量。这部分的难点在于确认什么是绩效、如何计量，也就是绩效评价。在实际管理中如果处理不当的话，医务人员很容易从“多劳多得”变成“多赚多得”。

增薪机制，作为公立医院薪酬制度正常运行的保障，主要涉及正常增加的薪级工资、由于岗位变动调整的工资、适时调整的基本工资标准以及适时调整的津贴补贴标准。

决策机制，包括薪酬决策的主体是谁（是政府还是医院）、决策权如何划分（涉及工资总额和内部分配）、采用什么样的决策方式（立法决策、行政决策还是协商决策）等内容。

对于医院高层次人才和主要领导薪酬的个性化设计。对于高层次人才的薪酬需要量身定做，强调竞争力；对于医院主要领导需要激励与约束并重，短期和长期相结合。

薪酬水平和绩效比例成突破口

从目前的实践来看，2017年年初启动的第一轮公立医院薪酬制度改革试点工作，在全国30个省份均确立了试点城市，全面落实“两个允许”。总体来看，这些试点城市的改革措施表现出一定的共性和规律。

对于薪酬比较的操作化。试点地区积极探索适合医疗卫生行业特点的薪酬水平，主要表现为以“当地事业单位绩效工资平均水平”为参照，并给出一定的系数和比例。比如，内蒙古自治区某市提出公立医院绩效工资总量在全市事业单位绩效工资平均水平的5倍以内；陕西省确定公立医院绩效工资水平，原则上控制在同级事业单位绩效工资平均水平的3倍以内。

对于绩效工资的探索。试点地区打破原有的薪酬构成比例，结合本地实际，考虑不同医院的功能定位和岗位差异，不同程度地调整绩效工资的比例。比如，云南省激励性绩效工资的比例可由各医院自主确定；重庆市将基础绩效分为固定部分和奖励部分，构成比例自行确定，可根据医、护、技、药、管等不同岗位差异，探索确定不同的基础绩效构成比例。

对于年薪制的尝试。多数试点地区都在探索和建立公立医院主要负责人薪酬分配的激励和约束机制。福建、山西、陕西等地实行院长年薪制，将院长的薪酬与其岗位职责和实际贡献相联系，院长薪酬由财政专项支出。

绩效工资该不该成“突围主攻方向”

按照现有的《事业单位工作人员收入分配制度改革方案》，无论是基本工资还是津贴补贴都要执行国家统一的政策和标准，医院自主调解的权限不大。于是，提高医务人员薪酬水平的使命在很多地方都落在了“绩效工资”身上，绩效工资因此成为薪酬改革的“突围主攻方向”。这将造成在医务人员的收入中，绩效工资所占比例越来越高，个别省份甚至高达80%以上，这种现象不仅在逻辑上说不通，在现实中也存在争议。可以说，医疗卫生行业的特点限制了绩效工资的使用范围。

一方面，按照现行事业单位收入分配方案，基本工资、绩效工资和津贴补贴3部分功能各异，相互补充，兼顾了不同事业单位之间的公平、效率和特点。绩效工资解决的是“多劳多得”，属于劳动者的个性问题；津贴补贴考虑的是“苦脏累险”，属于行业岗位的共性问题。因此，基于医疗卫生行业特点导致的薪酬水平提高，不宜集中反映在绩效工资部分。

另一方面，曾经在发达国家公共部门风靡一时的绩效工资制，在本世纪初已遭到质疑。2005年，OECD（经济合作与发展组织）表示，没有确切证据表明货币激励改善了员工的积极性和公共部门的绩效。究其原因，主要是绩效工资对于工作积极性的双重作用。从事一项工作的动机分为内生和外生两部分，内生动机指的是工作本身带来的激励，比如医务人员对自己职业的骄傲感和神圣感；外生动机指的是通过外在手段，比如金钱带来的效果。绩效工资同时对内生动机和外生动机产生影响，在增强了外生动机的同时，可能会削弱内生动机。对于公立医院来说，尽管外在绩效带来了一定的激励作用，但内生动机却受到影响，综合来看有得不偿失之嫌。另外，由于医务人员在诊疗过程中居于主导地位，可能通过人为制造绩效来提高收入，这也是大药方、大检查等过度医疗的一个原因。

建立比较制度，合理划分构成

下一步，公立医院薪酬制度改革应着重解决薪酬问题的3个关键点，即“提水平、调构成、理结构”，其中最为迫切的是“提水平”，事关长远的是“调构成”，需要充分发挥试点医院积极性和创造性的是“理结构”。

首先，建立薪酬比较制度。尽快建立医务人员薪酬水平调查比较制度，公平往往来自于比较。近期，比较对象可以暂定为当地社会平均工资（简单比较），未来应寻求与其他行业专技人员进行比较（概括比较），等到民营医院充分发展后再进行直接的岗位比较（精细比较）。由于薪酬水平调查比较耗时耗力，因此可以间隔数年进行。在两次调查比较年份之间，建议将医务人员的薪酬水平与物价指数（CPI）等宏观经济指标挂钩，以便完成微调。

其次，合理划分薪酬构成。长期来看，应将目前以绩效工资为主的薪酬构成调整为以固定薪酬为主、适度激励的薪酬构成。可以通过建立与医疗卫生行业特点相适应的津贴补贴制度，调整国家相关规定，或提高标准、或分类管理，为公立医院薪酬改革提供新的“突破口”。当然，考虑到实际情况，现阶段有必要保留一定比例的绩效工资，但应强调与工作量、工作风险、执业成本、工作质量和患者满意度相挂钩，而非医院业务收入。

再者，建立合理的薪酬结构。对于同一地区功能定位相同的公立医院，其薪酬水平不应有显著差距，这有利于保障劳动力市场的公平，减少公立医院之间的恶性竞争，阻断医疗市场、医疗资源的垄断。对于同一家医院的不同科室，薪酬可以存在一定差距，但也应兼顾公平。对于同一家医院的不同岗位，需要进行职位分析和职位评价，根据分析评价结果合理确定医务人员之间的薪酬差距。

需要注意的是，薪酬制度直接服务于组织的人事制度和政策，人事制度和政策又支撑组织的目标定位和整体战略。因此，公立医院的薪酬制度不是独立存在的，它受到多种外在因素的影响，与其他制度环节互动。很多时候，薪酬都表现为一种结果。因此，任何薪酬制度的研究和改革必须综合考虑、从长计议。