常规MRI听神经瘤术前评估临床应用价值

曾少华 洪桂洵 饶良俊 杨智云

听神经瘤是起源于前庭神经的良性肿瘤，目前仍以手术治疗为主[1-3]。常规MRI检查是脑肿瘤常用有效的检查方法，听神经瘤因其特殊部位容易诊断，但在术前评估的临床应用价值文献报道不多[4-6]。本组分析一组病例的MRI资料，与手术所见、病理结果对照，评估常规MRI在听神经瘤术前评估的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2014年3月-2016年6月在我院经手术、病理证实的听神经瘤患者87例，所有患者在术前行常规MRI平扫及增强扫描，其中男43例(49.43%)，女44例(51.57%)。临床表现为听力下降66例(75.86%)，耳鸣34例(39.08%)，头晕、走路不稳32例(36.78%)，面部麻痹14例(16.09%)，头痛13例(14.94%)，面部抽搐1例(1.15%)。患者年龄18～77岁，平均年龄49.68±12.92岁。肿瘤右侧发病41例(47.13%)，左侧发病46例(52.87%)。

1.2 MRI检查

所有患者使用Verio 3.0 T磁共振扫描仪行常规MRI检查。患者采用仰卧位，头线圈，扫描序列及参数：横轴位自旋回波T1WI序列：TR/TE 400/95 ms，层厚/间隔6/1.2 mm，视野220×220 mm；快速自旋回波T2WI序列：TR/TE 4500/105 ms，层厚/间隔6/1.2 mm，视野240×240 mm冠状位水抑制T2WI序列：TR/TE 5500/69 ms，层厚/间隔6/1.8 mm，视野220×220 mm；增强扫描：经肘静脉快速注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，常规横轴位、冠状位及矢状位扫描。

1.3 图像分析

所有图像传输到PACS系统，以手术所见、病理所见为标准进行对比分析。由两名高年资神经放射学医师在不知道手术、病理结果条件下，对图像进行观察、分析，意见不统一时，采用协商方法达到统一。重点观察以下内容：

1.3.1 肿瘤形态学表现 观察肿瘤形态、大小、边界、信号变化，肿瘤信号特点以正常小脑信号作参考标准。将囊变定义为常规MRI中T1WI低信号，T2WI高信号且增强扫描无强化区域。分型：根据肿瘤囊变成分是否超过其体积50%，将肿瘤分成实质型，囊型2种[7-9]。分级：按2001 年日本听神经瘤多学科共识会议提出的标准分级[10]。0级：完全局限于内听道内；1级：内听道以外1～10 mm；2级：内听道以外11～20 mm；3级：内听道以外21～30 mm；4级：内听道以外31～40 mm；5级：内听道以外>40 mm。取肿瘤三个测量径线的最大值。

1.3.2 肿瘤与内听道关系 内听道内肿瘤是否充满内听道底，以T2WI上肿瘤远端达内听道底，无脑脊液高信号影为标准。

1.3.3 肿瘤与周围结构的关系 观察面听神经内听道段、脑池段、三叉神经、外展神经、后组颅神经、小脑半球及脑干与肿瘤的关系。

2 结果

2.1 肿瘤的一般形态及MR诊断

87例肿瘤中肿瘤的左右径平均为31.09±9.94 mm(8 mm～57 mm)，前后径平均为29.89±9.27 mm(6 mm～53 mm)，上下径平均为28.75±9.18 mm(5 mm～52 mm)。1.15%(1/87)肿瘤完全位于内听道内，肿瘤呈椭圆形，内听道无扩大。3.45%(3/87)肿瘤局部向颞骨扩展，肿瘤位于颞骨内部分与位于CPA部分呈“哑铃状”。其余95.40%(83/87)肿瘤跨内听道口，较小的肿瘤呈蒂在内听道的“蘑菇状”，较大肿瘤多呈不规则形，向CPA延伸(图1)。94.25%(82/87)内听道呈喇叭口样扩大。根据其位置、形态特点，87例常规MRI诊断为听神经瘤，与病理诊断神经鞘瘤符合率100%(87/87)。

图1女，51岁，手术病理证实为左侧实质型听神经瘤。1a)T2WI像，肿瘤(白箭头)充满内听道底，蒂在内听道，与听神经瘤左侧CPA部分呈“蘑菇征”，脑干、同侧小脑半球受压，左侧桥臂见水肿(黑箭头)；1b)T1WI像，肿瘤(黑箭头)呈均匀低信号，与桥脑、桥臂分界清晰；1c)肿瘤(黑箭头)呈明显均匀强化

肿瘤合并出血占6.90%(6/87)，表现为T1WI呈高信号，T2WI及冠状位T2WI FLAIR呈低或高信号，其中2例可见液-液平面形成，1例周缘见弧形低信号包绕，代表含铁血黄素沉着，增强扫描出血未见强化(图2)。

肿瘤分级与囊变率见表1，与手术所见一致。87例中实质型占78.16%(68/87)，囊型占21.84%(19/87)。肿瘤直径越大，级别越高肿瘤出现囊变率越高，手术难度及风险越高。分级与囊变率各组间差异有统计学意义。

图2男，67岁，手术病理证实为左侧囊型听神经瘤并出血。2a)T1WI像，肿瘤明显囊变，且囊变区域内见液-液平面形成，下部出血(黑箭头)呈等稍高信号，脑干、小脑半球受压，第四脑室变形；2b)T2WI像，肿瘤未充满内听道底，囊变区呈高信号，可见液-液平面，后部出血(黑箭头)呈低信号

图3男，30岁，病理证实左侧实质型听神经瘤。T2WI像，右侧等信号的肿瘤(白箭头)推压左侧三叉神经脑池段(黑箭头)，使其略向内移动

表1 肿瘤分级与囊变情况 (n)

2.2 肿瘤与内听道关系

87例中52%(45/87)肿瘤充满内听道底部，其中10例术中内听道底部仍有少许间隙，符合率为77.8%。48%(42/87)肿瘤未充满内听道底。肿瘤大小分级与之无统计学意义，P<0.05。详见表2。

表2肿瘤大小分级与肿瘤是否充满内听道底部关系n(%)

分级大小(mm)例数及比例充满内听道底例数及比例未充满内听道底例数及比例0-2级≤207(8.05)3(3.45)4(4.60)3级21～3026(29.88)11(12.64)15(17.24)4级31～4033(37.93)17(19.54)16(18.39)5级≥4021(24.14)14(16.09)7(8.05)总计87(100)45(51.72)42(48.28)

2.3 肿瘤与周围结构关系

肿瘤压迫脑干患侧面及同侧小脑半球，合并同侧脑干、小脑水肿占5.75%(5/87)，合并幕上脑积水占31.18%(28/87)，合并小脑扁桃体疝占1.15%(1/87)。常规MRI三叉神经显示率19.54%(17/87)(图3)，展神经显示率10.34%(9/87)，面神经内听道段显示率为0，脑池段1.15%(1/87)、后组颅神经显示率低为0，邻近的小血管显示差。肿瘤最大径≤20 mm即0～2级者脑干、小脑无受压，当肿瘤最大径>21 mm即3级以上者脑干、小脑受压，肿瘤级别越高受压变形越明显，当肿瘤最大径≥40 mm时，脑干、小脑100%出现受压变形。其中13例(14.94%)手术所见肿瘤与脑干粘连，MR未能显示。

3 讨论

听神经瘤是桥小脑角区最常见肿瘤，占桥小脑区肿瘤的90%[11]。术后死亡率及致残率在上世纪90年代仍比较高[12]，随着科学进步，其术后死亡率、致残率明显下降。其中影像技术的发展，尤其是MRI在术前诊断、肿瘤分级分期、手术风险等评估具有重要意义，为手术保驾护航起重要作用。

3.1 听神经瘤MRI诊断

听神经瘤发生在特定的部位，具有典型的MR表现，术前诊断正确率高[11]。本组87例常规MRI术前诊断与手术、病理诊断符合率100%。当肿瘤较小时可完全位于内听道内，肿瘤的形态呈椭圆形或不规则形，在T2WI像上可见在充满脑脊液的内听道内“椭圆形充盈缺损影”，当肿瘤较大时，向阻力较小的内听道外桥小脑角池生长，蒂在内听道，向CPA扩展的“蘑菇征”，此征象在本组病例中94.25%可见。听神经瘤这种从内听道内向内听道外生长，致内听道不同程度喇叭口样扩大是诊断听神经瘤重要依据。

听神经瘤信号变化主要取决于肿瘤囊变及出血情况。肿瘤可以为完全实性、囊实性或囊性[7-9]。实性部分T1WI为等信号，T2WI为等、稍高信号，增强扫描强化明显，囊变部分T1WI低信号，T2WI为高信号，增强扫描不强化。本组资料显示听神经瘤囊变率高，而且随着肿瘤体积的增大，肿瘤出现囊变的几率越大，因此较大的肿瘤T2WI信号往往混杂，出血区可见液-液平面。

3.2 肿瘤分级、分型

听神经瘤是否局限在内听道内，及向桥小脑脚区扩展的大小直接关系的手术的入路的选择及手术的难易程度。肿瘤完全局限内听道内，为0级，手术风险低。如肿瘤向桥小脑角区扩展越大，级别越高，脑干、小脑受压越明显，手术风险越高，难度越大。本组资料结果显示肿瘤最大径>21 mm时，87.36%病例脑干受压移位，根据常规MR估计肿瘤的大小及分级准确，与手术所见符合率高。

肿瘤分型，听神经瘤易囊变，根据囊变情况分型，直接与面听神经的保留密切相关。肿瘤囊变意味着面听神经与肿瘤的粘连程度增加，面听神经功能保护更加困难[13-14]。MR分型与手术所见基本符合。如肿瘤合并出血，术中出血的风险增加，本组资料有6.90%肿瘤内出血，手术中应引起重视。

2.3 肿瘤与内听道的关系决定手术方式的选择

乳突气化好，局限于内听道肿瘤可以选择颅中窝入路或迷路入路。当肿瘤完全局限在内听道内时，常采用颅中窝入路，此种术式听力保留效果好。当肿瘤的最大径在25～30 mm并且患者无有效听力时，可以选择迷路入路，肿瘤越小，该入路手术效果越好[15]。当肿瘤最大径>31 mm，推荐枕下乙状窦入路，因为其视野较大，手术操作更容易。此外，入路的选择与手术者的经验有关[16]。本组87例患者中仅1例肿瘤完全局限于内听道内选择了迷路入路，其余86例(98.85%)均选择枕下乙状窦入路，显然与手术者的个人习惯有关，也对更好保护面神经功能有关。肿瘤是否充满内听道对面神经位置估计有密切关系。肿瘤完全占据内听道后，内听道内脑脊液与神经对比消失，常规MR术前无法分辨肿瘤与面神经关系，手术空间狭小，为术中辨认和保护面听神经带来困难。本组资料显示肿瘤是否充满内听道底与肿瘤在内听道口以外大小无关[17]。常规MR显示肿瘤是否充满内听道底部与手术所见有一定的差距，原因可能是常规MR层面较厚部分容积效应所致，另外的原因可能是手术时采用肿瘤分块切除，部分肿瘤在切除后与内听道底距离增大所致。

2.4 肿瘤与周围组织关系

肿瘤达到一定大小时候对周围脑结构推移压迫，本组资料显示3级以上的肿瘤脑干受压明显，病人症状加重，手术难度大[18]。同时对邻近的面神经、三叉神经推移或粘连，使其不能保持正常位置和形态。由于常规MRI检查序列的层厚、层间距较大，周围颅神经、及小血管的显示率低，本组病例检出率最高的三叉神经检出率仅为19.54%，而外展神经显示率仅10%，后组颅神经、面神经显示率极低，不到1%。

总之，常规MRI检查在听神经瘤术前诊断准确，术前肿瘤大小分级、分型，肿瘤与内听道、脑干、小脑关系评估准确，为手术前对肿瘤周围结构评估、手术难易程度判定，手术分级，手术入路选择具有重要意义。但肿瘤与周围神经、小血管关系显示不佳，有待技术的进一步提高和改进。