髋关节置换术后并发脑梗死的危险因素研究

蒋草 李治国 杨国忠 黄芳芳 刘志红 莫丽娇

髋关节置换术可较快速地重建髋关节功能，是目前治疗髋关节疾病比较理想且可行的方法。脑梗死是髋关节置换术后少见但严重的并发症之一，患者常表现为肢体偏瘫、失语、意识障碍等，致残率较高，严重时有生命危险。但是，目前临床上对髋关节置换术后并发脑梗死的发生机制认识还不完全，预防性治疗存在一定困难。本文对髋关节置换术后并发脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，研究髋关节置换术后并发脑梗死的危险因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年9月至2017年6月德清县人民医院行髋关节置换术患者418例，男273例，女145例，年龄 22～92（70.5±13.0）岁。髋关节置换术后 1 周内发生脑梗死者共9例（2.2%），男7例（77.8%），女2例（22.2%），年龄最小者60岁，最大者92岁，中位年龄78岁。

1.2 方法 收集患者术前、术中的可能相关危险因素：性别、年龄（≥70岁为高龄）、BMI（≥24为超重）、疾病类型、高血压病史、糖尿病史、心律失常史（心房颤动或心房扑动）、脑卒中史、围手术期抗凝、美国麻醉医师协会（ASA）评级（Ⅰ、Ⅱ级：麻醉耐受力良好，Ⅲ级：麻醉有一定风险、Ⅳ级：麻醉危险性极大）、麻醉方式、手术入路、假体类型、术中低血压等，分析上述与髋关节置换术后并发脑梗死的关系。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以百分率表示。采用logistic回归分析进行单因素及多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术后并发脑梗死危险因素的单因素分析 见表1。

表1 髋关节置换术后并发脑梗死危险因素的单因素分析

由表1可见，年龄、BMI、疾病类型、高血压病史、糖尿病史、心律失常史、脑卒中史、围手术期抗凝、ASA评级、术中低血压为髋关节置换术后并发脑梗死的危险因素（P＜0.05）。

2.2 髋关节置换术后并发脑梗死的危险因素多因素分析 见表2。

表2 髋关节置换术后并发脑梗死的危险因素多因素分析

由表2可见，年龄、心律失常史、ASA评级≥Ⅲ级、术中低血压为髋关节置换术后并发脑梗死的重要的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

随着医用生物材料改进、外科手术技术进步，人工关节置换术正在走向精确化、微创化，手术成功率得到极大的提升，成为骨科关节疾病治疗领域的一个常规治疗手段，髋关节置换术能明显减轻患者的痛苦并改善生活质量，主要适应证为股骨颈骨折、关节炎末期等严重髋部疾病。在中国，每年有3～5万人接受人工髋关节置换术[1]，但手术创伤较大，并发症较多。临床常见并发症有出血、感染、血栓、关节脱位等。

脑卒中（包括脑出血和脑梗死）是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，严重威胁人类生命健康和安全，其致残率高达75%[2]，髋关节置换术后并发脑梗死临床并不多见，但是一旦发生将会严重影响患者的生存质量，直接影响着髋关节置换术的康复，现已成为医护人员关注的焦点[3]。孟钰童等[4]报道，老年髋部骨折术后1周脑卒中的发生率为2.3%。本研究显示髋关节置换术后并发脑梗死的发生率为2.2%，与文献报道类似。积极干预髋关节置换术后并发脑梗死的危险因素，对改善患者的生活质量有重要意义。

本研究单因素分析结果显示，年龄、BMI、疾病类型、高血压病史、糖尿病史、心律失常史、脑卒中史、围手术期抗凝、ASA评级、术中低血压与髋关节置换术后并发脑梗死明显相关。多因素分析结果显示显示年龄、心律失常史、ASA评级≥Ⅲ级、术中低血压是髋关节置换术后并发脑梗死重要危险因素。

研究证实,年龄是导致髋、膝关节置换术后发生症状性血栓栓塞性疾病（venous thromboermbilism,VTE）的独立危险因素，随着年龄的增加，发生VTE的风险越大[5]。张克云等[6]报道，年龄是髋关节置换患者术后脑梗死发生的独立危险因素。老年人多数伴有血管硬化、心脏病、高血压、糖尿病等，这些都是导致血栓形成的高危因素，再加上老年患者病情时间长，活动量小，更易形成血栓，深静脉血栓严重时可并发肺梗死。因此，对于高龄患者必须加强术前、术后的预防措施。

心律失常如心房颤动、心房扑动等易发生心脏血栓，一旦血栓脱落即有可能导致脑梗死，手术时更易发生，已有研究证实心律失常病史是外科手术后发生脑卒中的危险因素，本研究结果支持此结论[7]。因此，对于此类患者必须注重围手术期抗凝，降低血栓风险。目前常用抗凝药为低分子肝素、维生素K拮抗剂等，新型抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等不需监测凝血指标，效果更佳，已逐渐在临床得到推广。围手术期采用低分子肝素和利伐沙班，均能够安全有效地减少关节置换术后下肢深静脉血栓和脑梗死的发生率[8]。

ASA分级≥Ⅲ级表明患者术前的功能状态较差，具有较差的心肺储备能力，并且容易并发深静脉血栓等并发症。Peel等[9]通过分析髋关节置换术后并发症相关独立危险因素，得出ASA分级为Ⅲ、Ⅳ级是髋关节置换术后主要并发症独立危险因素。

髋关节置换手术时间较长，而且多为老年患者，各系统功能低下，对手术、麻醉耐受能力下降，手术麻醉危险性增高，区域麻醉手术后血栓栓塞和手术后认知功能障碍发生率较全身麻醉低[10]。术中失血以及麻醉所致血流动力学改变是机体低血容量状态的主要原因，术中失血导致血液浓缩，低血压引起的脑组织灌注不足与微循环障碍等共同作用，为术后发生脑卒中的主要原因。

综上所述，本研究发现年龄、心律失常史、ASA分级≥Ⅲ级、术中低血压是髋关节置换术后并发脑梗死的重要危险因素。虽然本研究存在一些不足之处，包括仅为回顾性研究，仅对术后1周内并发脑梗死的患者进行了分析等，样本量不够大等。但是仍可从本研究中发现，老年髋部骨折患者术后并发脑梗死的病理变化较为复杂，在各种机制之间还存在相互影响[11]。因此在临床工作中，我们要全面考虑各种可能出现的复杂情况，提高对髋关节置换术后并发脑梗死的认识，术前、术中、术后进行正确预防，尽可能降低手术后梗死的发生率，提高患者生存质量。