六经辨证在肾脏病中的应用

2018-09-10石凯峰张宁毛森

世界中医药 2018年2期

石凯峰张宁毛森

摘要《伤寒论》六经辨证是中医辨证之祖，适用范围之广，本文以六经辨证为基础探析肾脏病的传变过程，及六经辨证方法在肾脏病中的辨证思路和具体应用，初步掌握肾脏病的六经辨证论治方法。

关键词六经辨证；肾脏病；辨证论治

Abstract Six-meridian pattern differentiation of Shanghan Lun is the progenitor of Chinese medicine pattern differentiation system， and it is broadly applied in clinical treatment. This article analyzed the changing process of kidney disease on the basis of six-meridian differentiation method， as well as dialectical thinking and specific application of six-meridian differentiation method in kidney disease. This article will help TCM practitioners to have a preliminary master of six-meridian pattern differentiation and treatment of kidney disease.

Key Words Six-meridian differentiation； Renal diseases； Pattern differentiation and treatment

中圖分类号：R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.061

《伤寒论》是我国医学发展史上第一部理法方药、理论联系实际的临床经典著作。它论述了外感热病及杂病的诊治规律，而六经辨证作为《伤寒论》的辨证纲领，自成书起经历了东晋南北朝及唐代的多极化发展，宋元的兴盛，明清百家争鸣的极盛时期，至近代中西汇通的继承和发展[1]，经历了上千年临床的验证。六经辨证有效地指导着代历医家的临床实践，具有很高的临床水平和实用价值。我们通过在以《伤寒论》六经条文的论述为基础，结合现代医家对肾脏病六经辨证的研究，探析六经辨证在肾脏病中的运用，简述如下。

1 分类综述

1.1 《伤寒论》六经传变

所伤寒六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。张仲景结合《易经》哲学思想和《黄帝内经》基础理论，基于丰富临床实践，针对伤寒病而确立了以三阳三阴为主的六经辨证方法，并且将伤寒病分别归属于太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病。详细清晰阐述了各自发病特点及其由阳入阴，由表入里传变的发展变化规律，以及六经病之间，六经经络和脏腑之间相互影响的关系。因此，运用六经辨证方法能够正确地判断和把握伤寒及杂病的发展变化规律。

历代医家对于六经的看法多从脏腑、经络、气化、部位、阶段等方面来探讨，柯琴有“六经地面说”，用纵横方法来阐述六经，认为腰以上为三阳，腰以下为三阴；三阳主外而本于里，三阴主里而不及外，六经实际是涵括人体各部的六块“地面”。朱舷有“六经经络说”，把六经分为手足三阳，手足三阴十二经脉，合之则为六经。认为六经与经络学说密切相关，体现了三阴病、三阳病的病症与六经循行密切关系；张志聪认为《伤寒论》中的三阴三阳对应于天之六气和人之六气。人之六气源于五脏外布于体表，并通过偱行于人体脏腑经络，彼此上下、表里相互贯通[2]。陈修园有“六经气化说”，用人体六气与天地之气的相应，将脏腑和经络紧密结合，并且使用开阖枢学说来说明《伤寒论》中六经的病机传变机理，将理论印证在脏腑之上，说明病机发生的相应变化。并且将张志聪的气化学说结合了标本中气学说，使其“六经气化学说”更为充实实用[3]。现代伤寒学家刘渡舟认为《伤寒论》的核心是六经辨证，强调了六经的实质是经络。刘老认为六经辨证首要辨阴阳，进一步辨表里，寒热，虚实。更重要的一点就是要与人体脏腑经络的病理变化联系起来，三阴三阳的阴阳两纲统摄六经，六经经络与脏腑组织相互络属，以便更加明确各种复杂的病理变化。所以《伤寒论》的六经辨证思想是以三阴三阳六经经络及其相互络属的脏腑的生理、病理变化作为物质基础的[4]。我们现在认识的六经辨证就是集众家之所长，以六经、脏腑、经络、气化为基础，在临床辨证的过程中结合八纲，对疾病的病因、病性、病位、正邪盛衰等各种情况进行分析和辨识。

1.2 肾脏病六经传变

《金匮要略浅注·读法》强调：“盖病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒之所独也”。聂惠民认为《伤寒论》是主论外感伤寒，兼论内伤杂病，其所见者大，所括者广，是一部辨证论治的专著[5]。所以六经辨治的思路和方法的应用不局限于伤寒外感，而适用于临床各科杂病，尤其对肾脏病的辨证论治具有十分重要的指导意义。杜雨茂认为肾脏病的证候不越六经范围，其辨治可遵循《伤寒论》的六经辨证，因此提出“肾脏常见疾病治从六经入手”的观点[6]，将六经辨证的方法系统应用到肾脏病中。杜老认为肾脏病的发病及传变规律与六经辨证极为相似，遵循由表入里，由轻到重，由经入腑，由三阳到三阴的六经传变规律。

肾脏病病变之初多因外邪侵犯，在急性肾炎或者慢性肾小球肾炎的急性发作期均可见到恶寒，发热，头身痛，咽痛等表证。经证不解，随经入腑，致使膀胱气化不利，水液内停出现小便不利，眼睑、颜面及四肢浮肿等证，即《伤寒论》“太阳病病……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”之意，而邪在经还是在腑的区别在于肾脏病早期是否出现浮肿。随着病情的进一步发展，邪入少阳，除浮肿加重之外出现胸闷，口苦咽干，小便不利等三焦决渎失职之症，特别是因感邪或劳累复发的慢性肾盂肾炎表现尤为明显。治疗过程中过用激素阳盛化热，或患者素体阳盛，致邪入阳明，临床除肾脏病自身表现外出现发热，心烦口渴，咽喉肿痛，小便短赤不利，舌红苔黄，脉数或细数等气分热盛的经证和大便秘结不通，烦热口渴，日晡潮热，舌红苔黄燥，脉沉弦数等燥屎内结的腑证。若失治误治，迁延不愈，损伤正气，转入三阴，病至太阴首先表现为神疲乏力，气短纳差，大量蛋白尿等脾肾亏虚的症状，同时浮肿反复发作预示着疾病由实转虚，进入肾脏病的慢性期。若病在太阴未能及时正确治疗，可传入少阴而呈现少阴寒化与热化2种不同的证型。寒化因阳气亏虚，或邪留少阴损伤阳气所致。少阴热化证则因肾阴虚，或激素及温燥渗利之品耗伤肾阴所致，多见于各种肾脏病的后期。病至后期，正虚不复，邪毒炽盛，虚实夹杂，寒热错杂，而损伤多脏，甚至邪犯肝脏及心包而出现动风及神志症状，张喜奎[7]认为病已深入厥阴，多见于慢性肾功能衰竭期。肾脏病的传变并非固定不变，出现并病，合病，表里传及越经传并不少见，临证需要灵活辨证，据证立法，方可选方遣药，以应病机。

1.3 六经辨治肾脏病

1.3.1 太阳病太阳主表而为六经之藩篱。凡外邪之伤人，必先伤于表。肾脏病早期发病，多由感受外邪，肺失宣降，不能输布津液引起浮肿，多以眼睑及面部浮肿为特点，同时伴有恶寒发热、头项强痛、脉浮等伤寒表证。表证较重方以越婢加术汤或麻杏甘石汤化裁。若证兼见咽痛明显，治宜散寒解表，清热祛湿，方以麻黄连翘赤小豆汤加减化裁。若兼见身疼痛，不汗出而烦躁者，治疗以大青龙汤主之。若表证缓解，外邪随经入里，侵及膀胧，形成太阳蓄水证，出现全身高度浮肿，腹胀闷不适，小便不利为主要临床症状的，治以五苓散温阳化气，利湿行水。若邪与血结于下焦，表现出少腹急结硬满，发狂，大便硬结或色黑，小便不利的太阳蓄血证，当以活血化瘀，利水消肿为原则，治以桃核承气汤或抵挡丸加减化裁。

1.3.2 少阳病三阳经中，太阳在表，阳明在里，病邪既不在表，又未入里，介于表里之间，位居半表半里。经方大家胡希恕[8]认为半表半里的提出标志着六经辨证理论体系的完善和形成。多见于各种肾脏疾病的急性期，因太阳病失治误治或者素体正气不足感邪而来，症见胸肋苦满，口苦咽干，心烦喜呕，渴不多饮，或寒热往来，全身浮肿，小便不利，黄赤涩痛伴有肾区叩击痛，脉弦数等证。治以小柴胡汤加减和解少阳。

1.3.3 阳明病《伤寒论》181条：“太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液。胃中干燥，因专属阳明”，是太阳之邪直传阳明。187條“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明也”。太阴之邪转出阳明。179条：“少阳阳明者，发汗，利小便也，胃中燥、烦、实，大便难是也”。多数医家认为少阳阳明的成因是少阳传至阳明。由此三条原文可见阳明多由太阳直中，少阳循经而入，或由太阴转出，多见于各种肾炎的急性发作期，尤其以急性肾炎和急性尿路感染多见。临床见全身浮肿，小便涩痛不畅，头昏或头痛，口干而燥，发热或日脯潮热，咽喉肿痛，舌红苔黄，脉数或滑等燥热炽盛的症状，治疗以白虎汤合猪苓汤加减。若燥热与胃肠糟粕互结出现以脘腹胀满，大便秘结，心烦口渴为主症的阳明腑实证，治疗泻热通便，急下存阴，宜予以承气汤类加减化裁。

1.3.4 太阴病太阴为三阴之首，肾脏病病至太阴，说明已发展为慢性肾脏病，病邪从三阳至三阴，耗伤肾中精气，脾失其健运，太阴脾位于中焦，在水液代谢中起着重要的枢纽作用，对水液有吸收、转输和布散的作用。临床所见慢性肾脏病之水肿皆因脾肾亏虚，运化失职，水液潴留，泛滥肌肤所致。如原文67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸……茯苓桂枝白术甘草汤主之”。多见胸闷逆满，神疲乏力，纳差，身肿尤其腰以下为甚，按之凹陷，方以苓桂术甘汤健脾温阳利水消肿。若尿中出现大量泡沫，怕冷，神疲乏力，大便溏泄等症则因脾虚不能升清，肾虚封藏失司，致精微不固，湿、浊、毒邪留滞使诸症迭起，多见于肾病综合征，糖尿病肾病4期，慢性肾功能衰竭等。治宜益气健脾，温肾利水，方用理中汤或者薯蓣丸加减化裁。

1.3.5 少阴病

寒化证：《伤寒论》云“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。肾脏病迁延不愈，病至少阴，病情进展到比较严重的阶段，常出现恶寒怕冷，腰膝酸软，小便清长，面黄唇白等肾阳虚衰，阴寒内盛之少阴寒化证，临床上多见于各种慢性肾功能不全的患者，治疗附子、干姜等大辛大热之品以回阳救逆，方以四逆汤加减。若全身浮肿沉重，恶寒，小便不利，头眩等阳虚水泛为主要症状，《伤寒论》以真武汤或者附子汤温阳利水，水肿甚者可以合五苓散加强利水之效。

热化证：《伤寒论》“如脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。阴虚有热，水热互结，聚于膀胱引起膀胱气化不利，水液蓄积不能排出而泛溢于肌肤引起水肿，口干咽干，心烦不得眠，小便不利，治疗当以猪苓汤清热利水。少阴热化较容易出现虚热灼津，阴虚火旺上绕心神或者热灼血脉，出现心中烦，不得卧等虚热扰神的症状，据《伤寒论》当以黄连阿胶汤主之；对于热移膀胱，灼伤血络出现的尿血症状，《伤寒论》里并未言明具体方药，后世医家多以白茅根，紫草，玄参等滋阴清热凉血之品治疗。

太少两感：肾脏病后期，肾阳虚衰，复感外邪，引起恶寒发热等伤寒表证，同时会加重全身浮肿，仲景治疗太少两感证以温阳祛邪为原则，根据感邪轻重，以麻黄细辛附子汤重解表兼温阳，感外邪较轻以麻黄附子甘草汤温阳散寒。

少阴阴阳俱虚：少阴证失治误治极易出现阴竭阳脱，临床表现为全身浮肿较甚，手足逆冷，脉微等阳虚水泛的症状，同时有下利，面赤而口干，心烦阴虚内热的表现，治疗以白通加猪胆汁汤主方。《医宗金鉴》解释：“此阴寒盛极，格阳欲脱之候也”[9]。故以姜附破阴回阳，葱白宣通上下，咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁引阳药入阴，同时防止虚阳外越。

1.3.6 厥阴病厥阴为六经的终末阶段，各种肾脏病早期多涉及太阴、少阴、少阳病变，经久不愈发展为慢性肾功能衰竭，多表现厥阴病变[10]。柯琴在《伤寒附翼·卷下》中云：“六经惟厥阴最为难治，其本阴而标热，其体风木，其用相火，以其具合晦朔之理”。可见久病易深入厥阴，涉及多脏器病变且病情复杂，病势凶险，常表现为虚实夹杂，寒热错杂的复杂病情[11]。但病机无非阴枢不利，寒热错杂；肝郁脾虚，湿浊内阻；瘀阻脉络，浊毒内盛。常用治疗方包括大黄附子汤，桃核承气汤，小柴胡汤，牡砺泽泻散，四逆散，当归芍药散等。由于肾脏病迁延不愈，血行不畅而瘀阻，进而产生痰湿、瘀血、浊毒等诸多病理产物痹阻肾络，临床可见面色晦暗或黧黑，肌肤甲错，四肢麻木，腰痛固定，舌质紫暗有瘀斑等。而肾络深居脏腑内部，故活血化瘀法贯穿整个肾脏病厥阴阶段的治疗，用药多辅以当归，丹参活血药及蜈蚣、全蝎等虫类药入血分，以达病所。

2 小结

《伤寒论》被誉为中医之魂，六经辨证是辨证论治之祖。肾脏病复杂多变，后期又与多个脏器关联密切，其治法灵活，不同的阶段当有随证而变的治法。所以在临床应用六经辨治肾脏病时，可以辅以八纲辨证，三焦辨证等方法，从六经病的全局出发，要通其常知其变，随证治之，方能曲尽病情，从而体现崇古而不泥古的宗旨所在。

3 讨论

六经辨证是以阴阳为纲领，脏腑经络为核心，把人体划分为三阴三阳六大物质功能系统，将脏腑经络在其所属六经上的疾病性质进行高度概括[12]。无论外感，还是杂病，都离不开六经的范畴[13]，肾脏疾病是复杂的，但其变化也遵循六经传变的规律，中医认为肾脏疾病在早期和初期，多是由于“风水”“水肿”“淋证”等发展而来，在疾病发展的早期阶段，可以出现表证如太阳中风证、太阳伤寒证等外邪侵犯肌表，正气未虚的实证阶段。随着病情进展，邪盛正虚，病至三阴病阶段，阳气虚衰，阴寒内盛，部分代谢产物如痰湿、瘀血、浊毒等的蓄积也导致肾功能进一步的丧失。六经辨证是動态的辨证方法，并且每经中均有卫气营血病变特点，所以在肾脏病动态的进展过程中首先需要辨明三阴三阳，再辨表里，后辨寒热虚实，而且和八纲辨证、三焦辨证密不可分，是一个综合性的辨证论治体系[14]，所以六经辨证肾脏病的具体应用和方法还需要在临床中不断的拓展和深入挖掘。

参考文献

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