结构化电子病历首页数据在临床中的应用

刘新新

【摘要】结构化电子病历首页数据是临床信息系统的核心部分。这类编辑器最大程度地满足了病历内容自由描述的要求，医护人员可以通过建立病历模板缩短完成病历的时间，在规范医师病历书写、完善病历内容等发面发挥着重要的作用。本文针对结构化电子病历首页数据在临床中的应用进行阐述和分析。

【关键词】结构化电子病历；首页数据；临床应用

[中图分类号]R1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-181-01

在社会的发展与进步下，人们对于医疗服务提出了更为严格的要求，信息技术的应用可以有效提高医疗服务质量，确保患者安全。电子病历属于现阶段医疗活动的重要载体，是教学、医疗、科研活动的一手资料，也是衡量医院管理水平、技术水平以及医疗质量的重要参考内容。将结构化电子病历首页数据应用临床管理活动中，可以实现临床管理工作的规范化与科学化。

1 电子病历的发展历程

电子病历在我国的已经已经有了十余年的历史，经历了三个发展阶段，即纸质病历电子化阶段、表格化电子病历阶段、初级结构化阶段。表格化电子病历是根据规范制定的管理表格，其中对应着患者的栏目内容，包括身高、体重、脉搏、心率、血压等指标，部分疾病还有医学决策备注、药物疗法等内容，必要情况下还可以增加早期处方用药、检查报告、病史等内容；初级结构化阶段是现阶段大部分医疗机构所处的阶段，可以利用表单界面来选择Windows窗体、HTML表单的录入文本，采用这种方式，无论是数据的输入，还是储存，都非常便捷，可以将纸质病历直接转化为电子病历。

在美国、日本、瑞典等国家，也开展了结构电子病历的制定与调整工作，早在上世纪60年代，美国医疗部门已经开始应用电子病历，有效降低了医疗事故的发生率。在上世纪90年代，日本也实现了电子病历的改造工作，将诊疗标准化技术、标准化医学属于等应用在临床中，为患者提供了更多的便捷。

2 结构化电子病历首页数据的作用

2.1 规范病案的书写

采用规章化的制度进行约束，规范了医护人员的书写行为，也对医院现有的培训制度提出了更为严格的要求。在书写时，需要从首页录入着手，掌握好各类操作分类、疾病分类原则，细化内容。作为医护人员，要主动学习，了解医学学科的发展动态，拓宽自己的知识面，严把质量审查关，确保结构化电子病历数据的完整性。

2.2 丰富现有知识库

结构化电子病历系统以现有的医学知识库为依托，具有智能提示、辅助决策的作用。为了发挥出结构化电子病历首页数据的作用，需要丰富现有的临床知识，纳入全新的医学信息资料，为临床诊断提供科学的支持。

2.3 拓展系统功能

对于结构化电子病历系统的录入，需要把好细节关，力求做到完整、准确、规范、科学，方便医院收集、整理患者的數据信息。推行结构化电子病历数据，实现了医院的信息化发展，改善了现有系统的功能，提高了系统运行的安全性与稳定性。

2.4 提高科室沟通质量

科室的协作配合是系统实施的重要依托。在临床应用工作中，应积极分析解决不确定的问题及矛盾，充分征求科室主任和科室成员的意见，发放结构化电子病历需求申请单，以达成共识，发现问题及时反馈，科室之间的协调沟通有利于结构化电子病历的顺利实施。

3 结构化电子病历首页数据在临床中的应用

3.1 在体格检查中的应用

结构化电子病历采用的是模板十结构化的方式，其中首页属于是核心重点。在传统的临床工作中，若护理人员发现患者病情出现变化，要第一时间上报给护士长，由护士长负责信息的录入与上报，但是部分护士长由于多种因素的影响，容易出现漏报或者没有及时录入的问题，影响了医疗效率。结构化电子病历的应用提高了病理操作的便利性，将项目结构化处理，针对高危患者制定有效的干预措施。护理人员可以根据制度规定来执行，保证了病历的完整性。除此之外，利用结构化电子病历首页数据，可以构建结构化模板，针对患者的病灶大小、病变情况、病变类型进行一一选择、检查，降低了风险。

3.2 在慢性病随访中的应用

结构化电子病例首页数据也是慢性病随访的重要参考，可以针对医院、社区慢性病患者的个体情况进行长期跟踪、随访、调查，予以有效的干预指导措施。在技术的完善下，慢性病结构化电子病历系统的建设也取得了突出的成效，我国已经颁布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准（试行）》等一系列的文件，实现了各类数据资源信息的共享。研究显示，将结构化电子病历首页数据应用在慢性病社区管理中，有效改善了患者满意度、慢性病管理水平。

此外，结构化电子病历首页数据的推广让病历书写变得规范、合理，合格病史率得到显著提升，规范了医疗与护理工作的标准，在疾病实验室检查、体格检查、数据信息收集上，也更为全面，借助结构化电子病历首页数据，可以为患者详细的讲解服药方法、病情情况、注意事项等，做到了防患于未然。

4 结语

目前，结构化的电子病历系统已经不再仅仅局限于病历书写，而是将X线检查、CT扫描、超声成像、内镜检查、磁共振、病理报告、手术麻醉、体温单、护理记录等许多临床支持系统产生的数据集成到电子病历中，数据充分利用。在规范医师病历书写、完善病历内容、避免缺项或漏项、提高病案质量等处发挥出了重要的作用。

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