邹丽华副主任“肺肾同治”论治汗证验案举隅

邹丽华 张会 周亚茹

【摘要】汗证是指不正常出汗的一种病证，现代医学认为，汗腺分泌受具有乙酰胆碱的节后交感神经支配。从支配汗腺分泌的高级中枢到低级中枢间存在着交感兴奋性、抑制性两条通路。大多数学者认为出汗异常的发生机理是破坏了两个互相拮抗的交感兴奋性和（或）抑制性神经通路【1】。出汗过多是因为交感抑制性神经通路破坏，而无汗少汗则认为是交感兴奋性神经通路破坏所致。故植物神经紊乱是导致出汗异常的主要原因。西医病理性汗出治疗无过多干预措施，邹丽华副主任以中医学理论为基础，从“肺肾同治”论治汗证临床效果显著，现将现将临床体会介绍如下，以期对病理性汗出的治疗提供新的思路。

【关键词】肺肾同治；汗证；肺气虚；肾阴虚

【中图分类号】 R2

【文献标识码】A

【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-175-02

汗证以人体全身或局部出汗过多为主要症状，以阴阳失调、营卫不和，腠理开阖不利为主要病机，是临床常见的疾病。当代医家大多以肺卫不固、营卫不和、阳气亏虚、阴虚火旺而论，治以益气固表，调和营卫、滋阴降火为法，此为汗证发病和治疗的一般规律，但不能尽适所有汗证。吾师对汗证有着独特的见解，临床以“补肺气，益肾阴”为治疗大法，效果显著，笔者有幸跟师学习，现将邹丽华副主任从“肺肾同治”论治汗证的经验介绍如下：

1、肺气虚与汗证

肺与汗的关系早在《内经》嘲中就有记载，《素问·脏气法时论篇》有“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”、《灵枢·邪气脏腑病形》有“肺脉……，缓甚为多汗，……头以下汗出不止”、《素问·脉要精微论篇》有“肺脉，……其更而散者，当病灌汗”等论述，且多半属肺虚所致。肺主“通调水道”，在水液代谢过程中称肺为“水之上源”。一般情况下人体汗液是由肺气输布津液来供给的，《内经》中所言“魄汗”、“白汗”，均提示汗液的五行归类同肺密切相关。肺主“气”，肺在气的生成过程中主要生成宗气。人体通过肺的呼吸运动，把自然界的清气吸人于肺，与脾胃所运化的水谷精气，在肺内结合而积于胸中的上气海（膻中），形成人体的宗气。宗气走息道以行呼吸，贯心脉而行气血，通达内外，周流一身，以维持脏腑组织的正常生理功能，从而又促进了全身之气的生成。呼吸精气，则能寿蔽天地。肺借呼吸吸入自然之清气，为一身之气提供物质基础，赖化生宗气进而化生一身之气。肺之呼吸是气的生成的根本保证，故曰“诸气皆生于肺”，“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”《类经·脏象类》，肺脏通过呼吸运动，吐故纳新，吸清呼浊，化生宗气，进而生成一身之气，并总统一身之气机的升降出入运动，从而保证了气之生生不息。故有“肺主一身之气”“肺为气之主”之说。因此肺气虚，则全身之气皆升降乖戾，气之行津、摄津功能失常，津液不能各走其道，进而出现津液之输布排泄异常，临床可出现多汗，无汗，全身汗出，局部汗出等病理表现。于此，吾师以为肺气虚为导致汗证之临床基础。

2、肾阴虚与汗证

《素问·逆调论篇》日：“肾者，水脏，主津液。”肾内寓元阴元阳，具有主持全身津液的气化功能，主宰着体内津液的代谢。肾阴为一身阴液之本，当强力劳作，徒步远行，体内津液供应不及时，肾气就会升发其阴津，以供汗液，故《素问·经脉别论篇》日：“持重远行，汗从肾出”。《素问·水热穴论》：“勇而劳甚，则肾汗出。”临床常见之盗汗证与肾阴虚诚如《临证指南医案·汗》【3】云：“肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗，盗汗者，即内经所云寝汗也。睡熟则出，醒则渐受，由阳蒸于陰分也。摇摇阴虚盗汗治当补阴以营内。摇摇如阴虚有火盗汗发热者，先贤有当归六黄汤柏子仁丸。”古代医家对于盗汗之病机如清·吴仪洛日：“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘陷入阴中，表液失其固卫，故戢戢然而汗出，及觉则阳用事，卫气复出于表，表实而汗即止。”治当“补阴以营内”，“壮水之主，以制阳光”。于此，吾师认为肾阴亏虚则形体脏腑失其滋养，精髓阴血日益不足，肾阳无制则亢而为害。阴精亏损，阴不济阳，虚阳扰阴，津液不固而外泄而致汗证。现代之人，青年者多有工作、学习、生活压力较大，熬夜，作息时间不规律，年长者“年逾四十，阴气自半”皆有肾阴虚耗存在，因此在汗证的论治过程中需随时兼顾肾阴之虚损，治疗汗证组方潜药需注重滋补肾阴。

3、肺与肾的关系

肺为气之主，肾为气之根；肺为水之上源，肾为主水之脏：肺属金，肾属水，金水相生。故肺与肾在水液代谢方面有着诸多联系。肺失宣肃，通凋水道失职，必累及于肾，而肾不主水，水邪泛滥，又可影响于肺，肺肾相互影响，导致水液代谢失调。肺肾阴液，金水相生。肺阴受伤，久必下及肾阴，导致肾阴亏损，反之，肾阴亏虚，阴虚火旺，上灼肺阴，使肺失清润。两者相互影响，最终形成肺肾阴虚，出现潮热盗汗等肺肾阴虚火旺之症：在治疗上，无论是由肺及肾或由肾及肺都需要肺肾同治，称为金水相生法，有金能生水，水能润金之妙。

4、病案举隅

患者，梁某，男，54岁，公务员，2015年11月4日初诊。患者自诉多汗5年余，以头部、肩背部汗出明显，汗出恶风，稍劳汗出尤甚，近几年来易感冒，常感觉腰膝酸软，下肢乏力，手心及脚心发热，偶感眩晕耳鸣、失眠梦多。否认高血压病、高脂血症、冠心病病史、否认家族遗传病史。无烟酒等不良嗜好。中医望、闻、切诊：患者神志清楚，精神尚可，口唇淡红，舌质红，苔薄白，脉细数无力，右手寸部为甚。中医诊断：汗证（肺卫不固，肾阴亏虚）。治法：益气固表，滋阴补肾。方药如下：黄芪15g，麸炒白术20g，防风9g，熟地黄30g，山茱萸15g，山药l5g，五味子15g，浮小麦30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，麻黄根lOg，甘草6g （5剂，水煎300ml，早晚分服）。

2015年11月9日二诊：出汗较前减少，诉近日眠差，多梦，手足心热甚，遇事易烦躁，舌质红，脉细数无力。原方加知母lOg，黄柏15g、生地黄30g、酸枣仁30g，7剂，服法同上。

2015年11月17日三诊：出汗较前明显较少，眠差等诸症皆减。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。效不更方，继服5剂。

5、讨论

汗证以虚为主，补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫，营卫失调者调和营卫，气阴亏虚者益气养阴，湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外，尚可配合脐疗等外治疗法。本例患者，肺气亏虚，肌表疏松。表卫不固而汗出恶风，且易感冒；动则耗气，气不摄汗，故汗出益甚；常感腰膝酸软，下肢乏力，五心烦热，为肾阴不足，治当益气固表，滋阴补肾。故予玉屏风散加味，方中黄芪、浮小麦、麻黄根益气固表止汗，白术健脾益气，熟地黄、山茱萸滋阴补肾，更以知母、黄柏滋阴降火，酸枣仁滋阴安眠，龙骨可以疗阴阳乖离之病，如阴之不能守其阳，或为惊悸，为狂痢，为谵妄，为自汗盗汗”，具有维系阴阳之功[4]。诸药合用，则肺肾健旺，气虚得补，肾阴得滋，卫外得固，汗出等诸症自除。西药对于该病效果较差，而中医药根据不同的病机，治病求因，辩证施治，往往能取得较好的临床效果。吾师不拘泥于古方，临床多以“补肺气，益肾阴”为治疗大法，效果显著，为医学同仁提供了辨证用药的新思路。

参考文献：

【1】何秋王幕一脑梗塞致发汗异常[J]国外医学·脑血管疾病分册，1996，4（5）： 290

【2】程绍民，喻松仁.浅析《内经》从脏腑论汗[J]上海中医药杂志，2008，42（11）：1022-1023

【3】叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科学技术出版社，1959：177～178.

【4】徐重明，汪自源安神类药物在辨治虚汗证中的运用[J]中医药学报，2007，（4）： 10-11