真武汤加减治疗缓慢性心律失常的临证经验

李国蕾 么传为

摘要 目的：总结真武汤加减治疗缓慢性心律失常的临证经验。方法：通过研究古今医家文献对于缓慢性心律失常的病因病机记载，现代医家的经方论治及典型案例，进行临证经验总结。结果：缓慢性心律失常当属迟脉证，以心肾阳虚为主，临证合理化裁经方真武汤疗效显著。结论：真武汤加减治疗缓慢性心律失常临床疗效显著，值得推广。

关键词 缓慢性心律失常；真武汤；临证经验

Abstract Objective：To summarize the clinical experience of Zhenwu Decoction in treating slow arrhythmia. Methods：Ancient and modern literature on pathogenesis of slow arrhythmia were studied， and modern physicians′ clinical treatment and typical cases were analyzed. And then the clinical experience was summarized. Results：Slow arrhythmia is undoubtedly slow pulse pattern， mainly manifested as yang deficiency of heart and kidney， and rational clinical application of Zhenwu Decoction had significant effects. Conclusion：Zhenwu Decoction is effective in the treatment of slow arrhythmia and it is worth promoting in clinical treatment.

Key Words Slow arrhythmia； Zhenwu Decoction； Clinical experience

中圖分类号：R289.5；R541文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.040

缓慢性心律失常临床是指以心率减慢为主要特征的一组疾病，目前临床定义为心率小于60次/min即可归属于心律过缓，但往往患者心率在40次/min以下患者才会出现相应临床症状，如心悸、乏力、头晕、黑曚、甚或晕厥等临床症状，此时需要进一步治疗。临床本病首先排除药物或电解质紊乱导致，然后根据缓慢性心律失常的电生理特征可分为自律性、传导性、应激性3大生理异常导致，常见有窦性缓慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。现代西药治疗心律失常的有效剂量与引发不良反应的剂量相近，难以达到满意疗效[1]，起搏器治疗价格昂贵，难以普及。中医药治疗缓慢性心律失常疗效显著，便于推广。我科室作为山东省重点中医专科，成立有重点专科研究室，针对缓慢性心律失常从心肾阳虚论治，临证化裁经方真武汤，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 验案/病例诊疗过程

某，女，83岁，既往有高血压、冠心病、糖尿病史，患者以低血糖入院，2 d后因缓慢性心律失常、房颤、心力衰竭转入我科。症见：患者面色晄白，肢体浮肿，双下肢为甚，声低语怯、纳少、肢冷，舌淡胖、有齿痕，苔薄而滑，脉结。心电图示：房颤，频发室性早搏，心率45次/min。心脏彩超示：左房4.4 cm，射血分数（EF）45%，室壁节段性运动不良，三尖瓣返流重度，轻度肺动脉高压，心包积液。血BNP>10 000 pg/ mL，CRE 150.8 μmol/L。中医诊断：心力衰竭病、心肾阳虚，西医诊断：冠心病、心力衰竭、心律失常、房颤、高血压、糖尿病。初期患者抵制中药治疗，经西医常规抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、改善心功能、抗心律失常、控制血糖治疗1周，患者心律失常未有明显改善，仍为房颤、频发室性早搏、心率43次/min。患者经治疗1周临床症状改善不理想，经多次劝导改用中药治疗，临证治疗如下。

患者辨证呈心肾阳虚，予真武汤加减：炮附子9 g、茯苓12 g、干姜6 g、桂枝9 g、白术12 g、党参12 g、麦冬12 g、五味子12 g、山萸肉20 g，水煎200 mL，日3剂。

3剂后患者浮肿、肢冷症状减轻，复查心电图：窦性心律，心率75次/min，偶见室性早搏。

效不更方，上方继服3剂，患者浮肿、纳差、怕冷症状明显减轻，复查心电图：房颤律，心率77次/min。

上方继服7剂后，患者临床症状基本缓解，心电图：房颤律，心率76次/min，患者无明显不适出院，中药上方继服1个月。

1个月后复诊患者无浮肿、怕冷、无胸闷、心悸，进食可，心电图：房颤律，心率75次/min，未见早搏。

2 医按

本例患者辨证属心肾阳虚，水气不化、心失温养，方取真武汤加减。《素问·至真大要论》有：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸写之”。方中附子辛温大热以壮肾之元阳，肾阴肾阳为一身阴阳的根本，肾阳足则心阳得以温振，则水气得制、心神得安；脾为治水之脏，脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘以健脾逐水，白术甘温、茯苓甘淡，补中有渗，使水有所制；生姜辛散，佐附子助阳，是于温中有散水之意；干姜温补脾阳，温中散寒，以化中焦水气；芍药既敛阴和营，以防利水伤阴，又制附子大热，敛阳于阴，使阴阳交合，山萸肉、五味子、麦冬取阴中有阳，阴阳护根、互用，桂枝温阳化气、温经通脉，以助附子，形不足者补之以气，方以党参补气养血，以助阳气化生。诸药相合，温中有散，利中有化，阴水得制，心悸自除。

本方在初期治疗患者心率增高并转为窦性心律，但鉴于患者终末期心脏病全心力衰竭，左心房大（4.4 cm），难以维复窦性心律，但患者心率明显提高，表明中医药在治疗缓慢性心律失常方面有着很好的疗效。

3 讨论

中医学对于心系疾病的认识与治疗历史悠久，对于缓慢性心律失常虽无对应的病名论述，然结合其不同的临床表现，对于其病机认识多以“阳虚寒盛”为主，心属火，肾为一身阴阳的根本，为心阳之根，故立方多以温补心肾阳气为本，经历代医家对于本病病机认识的不断丰富及现代临床对经方验证，取得较好的临床疗效，有效弥补了西医药物治疗的不足和起搏器普及的困难，远期疗效显著[2]。

3.1 病因病机

关于缓慢性心律失常中医学并无对应的病名论述，结合患者不同的临床主要症状，可归属于“心悸”“眩晕”“厥证”“胸痹”等范畴。早在张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《伤寒论·辨脉法》有：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。……阴盛则结”。又朱丹溪在其《丹溪手镜》里载有：“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸结代，气血内虚也，宜炙甘草汤主之”。在王叔和《脉经》对结代脉的描述：“结脉往来缓，时一止复来”“代脉缓而一止，止有定数”。认为阴血不足、阳气虚弱为导致本病的根本原因。王叔和《脉经》有：“弱脉，极软而沉细，按之乃得，举手无有”。又“迟而沉小，不为细则微弱”。临床一般认为弱脉为气血阴阳虚衰之脉。张介宾在其《景岳全书》里载有：“眩晕一证，虚者十之八九”，认为“上虚则眩”，可理解为眩晕病以虚为本。此外，张介宾在其《景岳全书·厥逆》里：“气厥之证有二，以气虚气实皆能厥也。气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也”。认为阳气虚脱为厥证的病因之一。王叔和在《脉经》对于迟脉描述为：“迟脉，呼吸三至，来去极迟”。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》有：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。结合“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。认为心阳虚弱，不能鼓舞阳气，心阳不振、寒邪凝滞为胸痹病发病的原因。

王叔和在《脉经》中云：“迟脉，呼吸三至，去来极迟”。有研究认为本病患者其脉象主要表现为迟脉，常伴有心悸、乏力、胸闷、气短、甚或畏寒肢冷、肢体浮肿、头晕耳鸣，甚至晕厥，故实属“迟脉证”[3]。对于迟脉的论述，历代医家文献记载也多从“迟为阴脉，阳气主病”论述。如《素问·阴阳别论》所说：“迟则为阴，数则为阳”。《难经·经脉诊侯》九难曰：“迟者藏也”。又曰：“迟则为寒”。认为阳气虚弱，寒气凝滞发为迟脉病。又如汉张仲景在《伤寒论·辨脉法》里：“数为在脏，迟为在府”“迟为无阳”“脉迟为寒”“迟则阴气盛”。同时在《金匱要略·中风历节病脉证并治》有：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚”。在《金匮要略·水气病脉证并治》又曰：“沉则为水，迟则为寒”“寸口脉迟而涩，迟则为寒”“趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒”。皆表明阳虚寒盛为导致迟脉的原因；张景岳《类经》中云：“尺主阴分”。李时珍在《濒湖脉学》中指出：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。但把浮沉分表里，消阴须益火之原”。而在《脉诀乳海》：“五迟者，阴也，指下寻之，重手乃得隐隐曰迟，主肾虚不安”。皆表明迟脉的病机在于阳气虚弱，寒邪内盛，血脉失充。岳美中认为现代医学之病态窦房结综合征当从心肾阳虚论治，相当于中医学之脉迟证，症见忐忑怔忡，头昏头晕，胸时作闷，畏寒乏力，脉沉迟而细，左稍大，治当以培补心肾阳气，方取保元汤为君，合以参麦散而舍麦冬。李宜方[4]采用益气温阳法治疗缓慢性心律失常。认为缓慢性心律失常，其机理如《素问·调经论》所说“寒气入经而稽迟”“病属寒，脉多迟”。脉沉迟、结代的病因为寒，为气血虚衰。周次清认为阳气虚衰是病窦综合征发病的根本[5]。属于中医学中心悸、眩晕及厥证等病证的范畴。其病机主要为心阳虚、心肾阳虚或心脾肾三脏之阳虚。郭维琴认为缓慢性心律失常，病机为“虚、寒、瘀”，以本虚标实为特征，本虚为心脾肾阳虚，标实为气滞、血瘀、寒凝[6]。研究发现，目前多数治疗缓慢性心律失常的方药多以“阳虚”立论，取方亦以补气温阳药物为主[7]。

临床观察发现，本病患者多以心悸、怔仲、头晕、甚至晕厥、乏力、胸闷、气短、畏寒肢冷、肢体浮肿，舌淡胖、或紫暗，苔滑或少苔，脉沉迟或结代等阳气不足为主要临床表现。心主血脉，位于上而属阳，五行属火；肾主水、藏精，位于下而属阴，五行属水。心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，此为心肾相交，阴阳和谐，心神得安。肾阴肾阳为人体一身阴阳的根本，肾阳虚，心阳失于温煦或肾阳虚水气不化，心阳不能下济于肾，水气上凌于心，发为心悸、怔仲。《素问·痿论》说“心主身之血脉”，是指心气推动血液在脉中的正常循行，环周不休，发挥滋润、濡养功能。阳化气、阴成形，心阳的充沛、血脉的充盈，脉道的通利是心主血脉功能的正常的基础。肾阴肾阳为人体阴阳的根本，心阳赖于肾阳的温养，故肾阳虚可致心阳不足，肾阳为心阳之根。《素问·水热穴论》说：“肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。肾主水，对津液的输布与代谢有着主持和调节作用，肾阳对水液有蒸腾气化作用，故心肾阳虚患者常兼有浮肿、口唇发绀、甚或舌有瘀斑等。故临证本病以往往以心肾阳虚为本，而常可兼有血瘀、水饮标实之象。

3.2 化裁经方，辨证论治

俞长春[8]认为心肾水火相，阴阳平衡，方能下稳上安，心悸不作；反之则“水衰火旺，心胸躁动”。肾阴肾阳为人体一身阴阳的根本，肾阳亏虚，则命门火衰心阳失于温煦，心阳不振，脉道失利而发为心悸。脉来和缓、从容、有力是为有神，乃胃气充足，脉律规整，浮沉皆应，是为有神，乃肾气充沛的表现。正如朱丹溪在《丹溪手镜》里载有：“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸结代，气血内虚也，宜炙甘草汤主之”。肾气不足可见脉律异常，临床若见心肾阳气虚衰，治以金匮肾气丸加减。高惠然[9]认为早搏关键在于心肾两脏。心居于上而属阳，五行属火，肾居于下而属阳，五行属水，在上者易降，在下者易升，上下交合、阴阳交泰，心神得安。心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，心肾交泰，心肾得安。心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于肾而下泄，心肾不交，而心悸不安，治当以交通心肾，其方以交泰丸为主。陈可冀院士[10]认为心律失常的辨证虚多于实，病位在心、脾、肾，侧重于虚的，辨证常用柏子养心汤、麻黄附子细辛汤及补心丹、炙甘草汤、生脉散参附汤、归脾汤等。病态窦房结综合征多表现为虚寒证候，病位在心、脾、肾3脏，用温补方药有效。岳美中教授认为现代医学之病态窦房结综合征，相当于中医学之脉迟证。症见忐忑怔忡，头昏头晕，胸时作闷，畏寒乏力，脉沉迟而细，左稍大。证属心肾阳虚。治当培补心肾阳气，乃正治法。认为保元汤可以之为君，合生脉散，并酌情加入枸杞、巴戟、苁蓉、熟地黄、菟丝子和山萸肉等温而不燥的补肾药。林钟香教授[11]认为缓慢性心律失常的病机几乎均属于心肾阳虚、痰瘀内阻，治疗一般是麻黄附子细辛汤加逐瘀化痰之品，疗效显著。翁维良认为，缓慢性心律失常病机可从虚、痰、瘀立论，阳（气）虚、痰阻、血瘀为其基本病理因素，故以温阳益气、活血通脉为基本治法，偏于心阳虚弱当以炙甘草汤为主，偏于心肾阳虚、水气凌心则当以苓桂术甘汤加减[12]。刘玉洁认为缓慢性心律失因少阴心阳受损所致，临证或以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，或以麻黄细辛附子汤加减，或以茯苓桂枝白术甘草汤加减，或以炙甘草汤加减，或以真武汤加减，当因病辨证施宜[13]。研究认为，缓慢性心律失常发生与心肾阳虚有关，麻黄细辛附子汤可有效治疗缓慢性心律失常，疗效优于单纯西药及其他中医药治疗[14-15]。

真武汤出自张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。本方原旨为太阳病发汗伤阳，水气上泛所致的头眩、心下悸所设。方中附子辛温大热温补肾阳气，肾为水之源，肾阳足则水有所主，心阳得煦，心神得安；水中者，其本在肾，其治在脾，故脾治水治脏，方中白术甘苦温燥湿健脾，脾运健则水精四布，五经并行，水有所制；生姜辛温宣散，佐附子助阳，是于主水中有散水之意；茯苓甘淡渗利，佐白术健脾，以利水邪，取标本兼治；芍药酸甘养阴，既敛阴和营以养心神，有可佐制附子之刚烈之性。诸药相合，温中有补，补中有散，散中有化，肾阳足则阴水得化，心神得安，阴阳交泰，心悸自消。根据本方宗旨，我们通过临证化裁，临床治疗心肾阳虚证患者缓慢性心律失常取得较好的临床疗效。

总之，缓慢性心律失常临证当属迟脉证，但临床多以病论证，可归属于心悸、胸痹心痛病、心力衰竭病等范畴，多由于心肾阳虚导致，中医学虽无缓慢性心律失常病名，但古今医家对于本病的描述及论治不在少数，为我们留下了宝贵的财富。合理运用经方，临证化裁，疗效显著。明代张景岳说：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精”。盖因肾阳为诸阳之本，心阳根于肾阳，肾内藏元阴元阳，为生命之根。心腎阳虚是发病之本，阴阳互根，五阳则阴无以生，无阴则阳无以化，补阳之剂酌加补阴之药，可达阴中求阳，阴阳互生之效。

参考文献

[1]吴明.心律失常药物治疗进展与评价[J].海南医学，2007，18（3）：1-3.

[2]马丽红，焦增绵，曲家珍，等.中医辨证治疗缓慢性心律失常116例回顾性分析[J].中国中西医结合杂志，2006，26（7）：646-648.

[3]马育轩，付殷，黄艳霞，等.浅析心悸之证治[J].中医药信息，2014，31（5）：125-127.

[4]李宜方.益气温阳法治疗缓慢性心律失常举隅[J].山东中医学院学报，1988，12（4）：21-22.

[5]路广晁.周次清教授诊治病窦综合征经验述要[J].山东中医杂志，1993，12（4）：6-8.

[6]赵丹阳，王亚红.郭维琴教授治疗缓慢性心律失常经验[J].中医药学报，2015，43（4）：90-92.

[7]殷胜骏，韩涛，张刚，等.中医治疗缓慢性心律失常的临床组方规律分析[J].中国实验方剂学杂志，2017，23（11）：220-224.

[8]俞长春.简介心律失常从心肾论治[J].浙江中医杂志，1983，18（1）：31.

[9]高惠然.交通心肾法治疗早搏[J].江西中医药，1989（1）：5-6.

[10]陈可冀.心血管病中西医结合防治研究30年的进展[J].中医杂志，1979，11（2）：61-64.

[11]沈琳，王显.林钟香教授豁痰祛瘀法治疗顽固性心律失常的经验[J].四川中医，2001，19（8）：1-2.

[12]李秋艳，马学竹.翁维良治疗缓慢性心律失常经验[J].中医杂志，2017，58（4）：287-290.

[13]袁金英，杨健，王清贤.刘玉洁运用经方治疗缓慢性心律失常的临证经验[J].江苏中医药，2013，45（1）：19-20.

[14]陈明，曾子芸.麻黄附子细辛汤治疗缓慢性心律失常随机对照临床研究文献的Meta分析[J].中华中医药杂志，2015，30（3）：841-844.

[15]马召田，陈明.麻黄附子细辛汤对缓慢性心律失常大鼠心功能的影响[J].中华中医药杂志，2014，29（3）：884-885.