新生儿败血症及并发化脓性脑膜炎的诊断进展

詹艳妮

【中图分类号】R72

【文献标识码】A

【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-152-02

新生儿败血症是新生儿期的危重病症，常见的并发症是化脓性脑膜炎。新生儿败血症及脑膜炎存活者有40%-50%发生失听、失明、癫痫等后遗症【1】。尽管在各种新型消毒剂及抗生素不断问世的今天，新生儿败血症仍然是造成新生儿死亡的主要原因之一。有一项研究发现，在亚洲8个国家的新生儿早发型败血症的病死率为10. 4%，而晚发型败血症病死率为8.9%【2】。新生儿败血症的主要并发症之一是化脓性脑膜炎，后者是儿童致残的病因之一。因此，早期诊断和有效合理的治疗新生儿败血症及化脓性脑膜炎对降低新生儿死亡率和致残率有重要意义。现将近年来两者的诊断研究进展做如下综述。

一、新生儿败血症的诊断进展

（一）定义及诊断标准：

对新生儿败血症的定义，以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现，但15版及16版Nelson教科书提出将真菌、病毒及原虫均应列入病原体内，全国高等医药院校5、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。但另一本权威新生儿教科书《Avery's disease of theNewbom》及我国前不久重新修订的新生儿败血症诊疗方案仍指新生儿细菌性败血症【3】。但需注意与菌血症相鉴别，后者是指细菌短暂侵入血循环，但无毒血症等临床表现，如抽吸气管内分泌物时可造成黏膜损伤而导致菌血症，若机体免疫功能强，则可将其迅速清除，但若机体免疫功能低下，则可发展为败血症【4】。目前国内大部分文献及新生儿教材关于新生儿败血症诊断标准仍沿用《中华儿科杂志》于2003年中华儿科学会新生儿学组对“新生儿败血症诊疗方案”重新修订的标准，即有感染中毒的临床表现，加上血培养阳性即可确诊；仅有感染中毒的临床表现，但血培养阴性，而符合新生儿败血症非特异性检查标准，也可作出临床诊断【3】。

（二）危险因素

1.早发败血症：主要危险因素有母亲妊娠及产时的感染（如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等），母亲产道的细菌定植如GBS，产前、产时侵人性检查，胎膜早破，产程延长，羊水浑浊或发臭，分娩环境及接生时消毒不严等，新生儿因素包括宫内窘迫，产时窒息，早产出生等。

2.晚发败血症：晚发败血症主要常见于有长期动静脉置管、应用全肠道外营养和机械通气的的新生儿，外科手术，皮肤感染如脓疱病、挑马牙、挤乳头，尿布疹等.脐部感染。

（三）病原菌

随着抗生素的应用及新的医疗干预，新生儿败血症病原菌有很大的改变。国内研究资料显示【5、6】，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）已成为我国新生儿败血症的首位菌，G一菌败血症占15.1%-26.2%，其中大肠埃希菌仍占有重要地位，为20.5%一31.8%；新生儿克雷伯菌属败血症在发达城市呈上升趋势（31.6%-40.9%）；其次为铜绿假单胞菌（11.4%-22.7%），其他假单胞菌、不动杆菌属、沙雷菌属等也占一定比例，这些细菌败血癥与机械通气有关。此外，阪崎肠杆菌近年来也引起人们的重视。阪崎肠杆菌是人和动物肠道内寄生的一种革兰阴性无芽胞杆菌，属肠杆菌科的一种，一直被称为黄色阴沟杆菌，直到1980年才由Farmer和他的同事更名为阪崎肠杆菌。目前，微生物学家尚不清楚阪崎肠杆菌的污染来源，但许多病例报告表明婴儿配方粉是目前发现的主要感染渠道。阪崎肠杆菌能引起严重的新生儿脑膜炎、小肠结肠炎和菌血症，死亡率高达50%以上萁脑膜炎的特点是它常引起脑梗塞、脑脓肿和脑室炎等并发症，并且可引起神经系统后遗症，死亡率高达40%- 80%。

（四）新的实验室检查的研究进展

大量重复的研究检验显示WBC、I/T、PLT、CRP这些传统的常规指标检验感染时，早期特异性及敏感性均不理想。近年来，新生儿败血症诊断实验的研究已转向细胞因子和细胞因子诱导的炎症反应相关物质及病原学检测等，并显示出这些新的实验室检查指标有较高的敏感性和特异性。

1.炎症因子的检测

（1）降钙素原（ PCT） PCT是11号染色体上降钙素I基因（ CALC21）的表达产物。细菌感染可引起全身组织器官多种细胞对CALC21的表达和PCT的产生和释放【7】。感染时，PCT水平会在2-6h内迅速升高，于6-12h达高峰。PCT诊断败血症最佳阈值为2.5ug/L，阴性预测值可达93%。PCT水平与炎性反应程度有关，其水平升高是炎性反应增强的信号和标志，其特异度、灵敏度和预测值均高于CRP、WBC等。郝玲等罔研究也显示新生儿败血症时PCT水平明显上升，恢复期PCT水平明显下降。Hatl eril 1等【10】将PCT与CRP、WBC相比较从为PCT诊断新生儿败血症更敏感、更特异。国内周明莉等【9】的研究也认为PCT诊断价值明显优于CRP。但由于PCT在生后3d内波动范围较大，因此对于早发型新生儿败血症的诊断价值还存在一定争议。

（2）白细胞介素-6（IL-6） IL-6是刺激肝细胞合成和释放APP的主要细胞因子。IL-6在炎性反应中具有抗炎及促炎作用，其水平高低与疾病严重程度密切相关。IL-6可在感染后60min内释放，2-4h内达高峰，可持续24h，不同胎龄的新生儿败血症患儿均有升高。Panere等【10】的研究显示新生儿败血症患儿的IL-6水平经抗菌药物治疗后显著下降，比较治疗前后IL-6水平的变化与败血症预后密切相关。Magudurmna等的研究也证实，IL-6是早期诊断新生儿败血症的理想指标，当IL-6< 20ug/L时方可考虑停用抗菌药物。

（3）肿瘤坏死因子（TNF） TNF-α是炎性反应中起介导作用的最重要促炎因子，败血症或感染性休克患儿体内TNF-α水平可显著升高。Atici等【11】研究表明，新生儿败血症时TNF-α值显著升高，且败血症休克患儿TNF-α值较败血症无休克患儿增高，因此认为TNF-α水平与疾病严重程度相关。

（4）白细胞介素-8（IL-8） 1L-8是中性粒细胞和嗜碱性细胞的趋化因子。细菌感染时IL-8水平升高，一般情况下，败血症可导致新生儿血清IL-8水平明显升高，且随着炎症的消退，IL-8水平逐渐降低，恢复期可降至正常水平。因此，新生儿败血症早期血清IL-8水平检测可作为疗效观察及病情评估的有效指标。

（5）在新生儿败血症中，尤其是极低出生体重儿的败血症中出现较早。Edgar[12]等研究结果显示败血症组血液sICAM-I浓度明显高于非败血症组，其诊断新生儿败血症的灵敏度可达93%，阴性预测值高达97%。可见sICAM-I在诊断新生儿败血症方面的实用价值。

2.病原检测

（1）病原菌抗原及DNA检测用已知抗体检测体液中未知细菌抗原对GBS和大肠杆菌Kl抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验（ ELISA）等方法，尤其对已使用抗生素者更有诊断价值。上述检测方法在有条件的医院可以采用，是诊断新生儿败血症的标准之一。

（2）基因聚合酶链反应（ PCR） PCR在新生儿败血症的诊断具有敏感性高、分辨率高及特异性强等特点。童美琴等[13]通过设计细菌16SrRNA基因保守区引物，建立了可以检测所有细菌的16SrRNA PCR方法。并证明该方法对细菌的检测具有高度的特异性；PCR的最小检出量为1Pg，敏感度为100%，特异度为96.7%，正确诊断指数为0.968。有学者发现PCR和血培养在诊断新生儿败血症上有显著相关性，PCR的阳性、阴性预测值分别为100%、98%；认为用16SrDNA PCR方法测定，可以快速、简便为新生儿败血症提供早期、敏感的病原学诊断依据。

二、并发症化脑的诊断进展

（一）定义及诊断标准：

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期化脓菌引起的脑膜炎症。由于新生儿化脓性脑膜炎早期常缺乏特异性的神经系统表现，而多表现为新生儿感染的非特异临床症状，故目前新生儿化脑的诊断仍主要依赖于脑脊液的检查，国内化脑的脑脊液诊断标准大部分文献及教材目前仍主要采用第4版《实用新生儿学》里的标准㈣。

（二）危险因素：

化脑的危险因素较多，居首位的即为败血症，其他的常见危险因素还有围生期易感因素如胎膜早破、羊水污染、重度窒息，皮肤感染，呼吸道、消化道感染等，医源性感染如院内感染，先天性脑脊膜发育异常。

（三）病原菌：

一般认为化脓性脑膜炎的病原菌与败血症一致，但并非完全如此，因有些脑膜炎可无败血症，而由病原菌直接侵入脑膜或仅有短暂的菌血症。有人认为新生儿极少有肺炎链球菌败血症，但国内的新生儿肺炎链球菌脑膜炎并不少见[15]。病原方面，国外如美国有研究显示该国在1969-1989年间的化脓性脑膜炎的病原菌依次为GBS、大肠埃希菌、李斯特菌、克雷伯杆菌、沙门菌及变形杆菌，而国内的新生儿化脓性脑膜炎的病原菌各地不尽相同。

综上所述，上述败血症的新的实验室诊断方法大多仍处于研究阶段，目前国内败血症的实验室检查仍以血白细胞计数和分类、CRP检测和细菌培养为主，而头颅MRI检查对早期诊断新生儿化脓性脑膜炎脑损害显示出了不可忽略的诊断价值，值得临床推广。

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