动脉置管灌注华蟾素注射液联合TACE术对原发性肝癌患者HIF—1α、VEGF的影响及其机理探讨

李佳 曾宝珠 孙志刚

摘要 目的：观察动脉置管灌注华蟾素注射液联合TACE术对原发性肝癌患者治疗后血清缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）和血管内皮生长因子（VEGF）的影响，以探讨其作用机理。方法：选取2015年7月至2017年9月郑州市中医院肿瘤科、肝病科收治的原发性肝癌患者的90例，随机分成观察组45例（动脉置管灌注华蟾素注射液+TACE术组）和对照组45例（单纯TACE组）。检测2组患者术前1 d、术后1 d、术后1周及术后4周血清缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）和血管内皮生长因子（VEGF）的水平，并观察2组的疾病控制率和肿瘤标志物AFP的变化。结果：观察组和对照组的HIF-1α、VEGF在TACE术后1 d和1周均较治疗前1 d明显升高（P<0.05），在TACE术后4周恢复到术前水平。其中观察组术后1周的HIF-1α、VEGF低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察組、对照组的疾病控制率分别为93.3%和75.6%，经比较，有统计学意义（P<0.05）。观察组AFP经治疗后明显下降，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用动脉置管持续灌注华蟾素注射液的方法，可提高TACE术治疗原发性肝癌的临床疗效，抑制HIF-1α和VEGF可能是其作用机理。

关键词 华蟾素注射液；原发性肝癌；缺氧诱导因子-1α；血管内皮生长因子

Abstract Objective：To observe the effects and functional mechanism of arterial catheter infusion cinobufacini injection combined with transhepatic arterial chemotherapy and embolization （TACE） on HIF-1α and VEGF of patients with primary liver cancer.Methods：A total of 90 patients with primary liver cancer patients were admitted and treated in Oncology Department and Liver Disease Department of Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，and they were randomly divided into two groups，treatment group （arterial catheter infusion cinobufotain +TACE），and control group（only TACE），with 45 cases in each group.The changes of HIF-1α and VEGF levels were evaluated 1 day before operation，1 day after operation，1 week after operation and 4 weeks after operation in both groups.Besides，disease control rate and tumor marker （AFP） were also evaluated before and after treatment.Results：The levels of HIF-1α and VEGF 1 day and 1 week after TACE operation in treatment group and control group were significantly higher than those 1 day before treatment （P<0.05），and recovered to the levels before operation after 4 weeks.Meanwhile，the levels of HIF-1α and VEGF 1 week after operation in the treatment group were lower than those in the control group，which had statistic significance （P<0.05）.The disease control rate of treatment group （93.3%） was better than that in control group （75.6%） （P<0.05）.There was statistically significant significance （P<0.05）.The decrease of AFP in the treatment group was more significant than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：The method of arterial catheter infusion cinobufacini injection can increase the therapeutic effect of TACE on primary liver cancer and decrease the levels of HIF-1α and VEGF of patients，which was probably the mechanism of it.

Key Words Cinobufotain injection； Primary liver cancer； HIF-1α； VEGF

中图分类号：R273；R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.037

随着TACE在原发性肝癌治疗上取得的进步，肿瘤得到有效的控制，中晚期肝癌患者的生命质量得到改善，生存率明显提高[1]。但是TACE术后可引起肿瘤组织发生缺血、缺氧，引起缺氧诱导因子-1α（Hypoxia Inducible Factor-1，HIF-1）和血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）升高，造成肿瘤新生血管的大量生成，加速肿瘤的复发和转移，从而使TACE的远期疗效欠佳[2]。因此，对肝癌的TACE治疗中，有效抑制HIF-1α和VEGF有重要意义。本研究采用留置导管华蟾素注射液缓慢动脉灌注联合TACE术对原发性肝癌的进行治疗干预，检测外周血HIF-1α和VEGF的含量，以探讨其作用机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例患者均为2015年7月至2017年9月在于郑州市中醫院肿瘤科、肝病科选取的原发性肝癌患者，采用SPSS随机数字表分为观察组和对照组，每组各45例。观察组：年龄39～61岁，平均（54±8）岁；男38例，女7例；肿瘤分型：巨块型16例，结节型14例，弥漫型15例；Child-Pugh分级：A级27例，B级18例；TNM分期：IIIB期19例，IIIC期15例，IV期11例。对照组：年龄41～63岁，平均（50±10）岁；男34例，女11例；肿瘤分型：巨块型13例，结节型18例，弥漫型14例；Child-Pugh分级：A级31例，B级14例；TNM分期：IIIB期14例，IIIC期17例，IV期14例。2组一般资料比较资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）病理组织学或细胞学检查证实为原发性肝癌；2）或影像学+AFP检查符合全国统一临床诊断标准；3）临床分期符合2010年（UICC/AJCC）TNM分期为IIIB-IV期患者[3]；4）可观察病灶或转移灶近1月内未进行化疗、放疗或介入治疗或虽经治疗但病情明显进展；5）年龄18～80岁；6）PS评分1～3分；7）骨髓、心、肾、肺功能基本正常者；8）肝功能Child-Pugh分级属于A或B级；9）预计生存期≥3个月；10）获得知情同意，能配合随访者。

1.3 排除标准 1）合并未治愈的第二原发性肿瘤者；2）有症状未得到控制的脑转移者；3）患者不易控制的神经、精神疾病或精神障碍者；4）合并活动性结核者；5）合并严重感染性疾病者；6）妊娠、哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 对照组：单用TACE治疗。疗程均为4周，治疗2个疗程。介入化疗方案：采用Seldinger技术股动脉穿刺，超选择插管到达肿瘤供血动脉，先行供血动脉灌注顺铂（齐鲁制药有限公司，批号H37021358）100 mg+5-氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司）1 000 mg+阿霉素（浙江海正药业股份有限公司，批号H33720864）40～60 mg，再应用丝裂霉素（浙江海正药业股份有限公司，批号H33020786）10 mg于40%的碘化油（烟台鲁银药业有限公司，批号H37022398）5～20 mL混悬成乳剂，行肿瘤血管床的末梢血管动脉栓塞。观察组：首先采用Seldinger技术股动脉穿刺，超选择插管到达肿瘤供血动脉，留置造影导管，取肝素帽封管并加以固定，加压包扎导管。持续动脉灌注华蟾素注射液（安徽华润金蟾药业股份有限公司，批号Z34020274）20～30 mL，持续3 d，后行供血动脉灌注顺铂100 mg+5-氟尿嘧啶1 000 mg+阿霉素40～60 mg，再应用丝裂霉素10 mg于40%的碘化油5～20 mL混悬成乳剂，行肿瘤血管床的末梢血管动脉栓塞。

1.5 观察指标

1.5.1 血清HIF-1α和VEGF水平的检测 运用双抗体夹心酶联免疫吸附法（Enzyme-linked Immune-sorbent Assay，ELISA）检测观察组和对照组在TACE术前1 d、术后1 d、术后1周及术后4周的外周静脉血血清中HIF-1α和VEGF的水平。具体试剂准备及实验操作步骤按说明书进行。

1.5.2 疾病控制率 于治疗前、治疗2疗程后对全部病例均行影像学（CT或MRI）测量肿瘤病灶最大径和最大垂直径乘积变化。

1.5.3 肿瘤标志物检测 AFP，治疗前后各检测1次。

1.6 疗效判定标准 按RECIST疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）。疾病控制率（DCR），等于（CR+PR+SD）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清HIF-1α比较 观察组术后1 d、术后1周与术前1 d比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1周，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血清VEGF比较 观察组术后1 d、术后1周与术前1 d比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1周，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 疾病控制率比较 观察组、对照组比较，疾病控制率分别为93.3%和75.6%，2组比较有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 肿瘤标志物AFP比较 观察组AFP与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

原发性肝癌是最常见最具侵袭力的恶性肿瘤之一，无论是在我国还是在全球范围内在恶性肿瘤中其死亡率均排在第2位[4]。大多数肝癌患者在确诊时已属于晚期，已失去外科手术治疗机会，TACE治疗中晚期肝癌患者疗效显著，在不同程度上可显著抑制肿瘤组织的进展，但是术后复发转移发生率仍然较高[1]。

肝癌在TACE术后，肿瘤组织可缺血、缺氧发生坏死，但在此过程中肿瘤组织严重的缺血、缺氧，引起缺氧诱导因子-1（HIF-1）和血管内皮生长因子（VEGF）升高[5]。肝癌在TACE术后，HIF-1迅速升高的同时也上调了VEGF的表达，促进肿瘤新生血管的大量生成，加速了肿瘤的复发和转移[6]。在对肝癌的TACE治疗中，有效抑制HIF-1和VEGF有重要意义，尤其是直接抑制HIF-1[7]。1992年Semenza等[8]在缺氧条件下发现了一种广泛存在于人体的一种转录因子HIF-1，是由HIF-1α和HIF-1β构成的二聚体，其调控主要是依靠HIF-1α的稳定和转录激活实现的[9-10]。目前已证实强心苷类药物可抑制HIF-1α的表达而发挥其抗肿瘤活性[11]。

蟾酥最早见于《药性论》“蟾酥眉脂”条下。为蟾酥科动物中华大蟾酥或黑框蟾的耳后腺及皮肤腺分泌的白色浆液加工干燥而成。该药味辛、性温，有毒。主要功效：化瘀消癥、利水消肿、解毒、消积。《本草正》：“消癖气积聚，破坚癥肿胀”。华蟾素注射液为传统药材中华大蟾酥阴干全皮为主要原料，经严格工艺提取而成的水制剂。华蟾素注射液具有清热解毒、活血化瘀、軟坚散结等功效，其主要有效成分蟾毒灵（Bufalin），属于脂溶性强心苷，化学结构明确。现代药理研究表明[12-13]，华蟾素具有杀伤肝癌细胞、诱导肝癌细胞凋亡作用，并可通过抑制肿瘤细胞的增值、抑制肿瘤血管形成等机制产生抗肿瘤作用。临床研究也表明，华蟾素注射液治疗原发性肝癌有较好的临床疗效[14-15]。本研究中表明，观察组、对照组的疾病控制率分别为93.3%和75.6%，经比较，有统计学意义（P<0.05）。观察组AFP经治疗后明显下降，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组HIF-1α、VEGF在TACE术后1 d和1周均较治疗前1 d明显升高（P<0.05），在TACE术后4周恢复到术前水平。其中观察组术后1周的HIF-1α、VEGF低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，采用动脉置管持续灌注华蟾素注射液的方法，可提高TACE术治疗原发性肝癌的临床疗效，抑制HIF-1α和VEGF可能是其作用机理。由于本研究样本例数较少，可通过扩大样本量，并进行体内、体外实验，进一步的明确其作用机理。

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