抗苗勒管激素在腹膜型子宫内膜异位症患者卵巢储备功能评估中的价值研究

李再仪　游泽山　罗宋　程卉

【摘要】目的探討不合并卵巢子宫内膜异位囊肿的子宫内膜异位症（EMS）患者血清抗苗勒管激素（AMH）水平是否受腹腔液AMH水平的影响，以及AMH评估腹膜型EMS患者卵巢储备功能的价值。方法选择经腹腔镜确诊为单纯腹膜型EMS的18例患者为A组，同期因子宫肌瘤行腹腔镜剔除术且无不良孕产史的12例患者为B组。采用ELISA法检测2组患者在术前和术后1、3、6个月的腹腔液及血清AMH水平，分析A组患者在各个时间点血清和腹腔液的AMH水平变化，比较2组患者的腹腔液及血清AMH水平差异。结果A组腹膜型EMS患者在术前和术后1、3、6个月的腹腔液AMH水平均高于血清AMH水平（P均<005）；与术前比较，血清AMH水平在术后1个月下降，后呈逐渐上升趋势，但术后3个月仍未恢复，术后6个月仍处于较低水平（P均<0008），而腹腔液AMH在术后1个月下降（P<0008），其后相邻2个时间点间比较差异无统计学意义（P均>0008）。A组患者在术后1、3、6个月的血清AMH水平均低于B组（P均<005），与此同时A组的腹腔液AMH水平均高于B组（P均<005）。结论腹膜型EMS患者腹腔内AMH与血清AMH水平无相互影响。血清AMH是评价腹膜型EMS患者卵巢储备功能的良好指标。

【关键词】抗苗勒管激素；腹膜型子宫内膜异位症；卵巢储备功能

【Abstract】ObjectiveTo investigate whether the serum level of antiMüllerian hormone （AMH） was affected by the AMH level in the intraperitoneal fluid in patients diagnosed with endometriosis （EMS） without ovarian endometriosis cyst， and analyze the value of AMH in the evaluation of ovarian reserve in patients with peritoneal EMS MethodsEighteen patients who were diagnosed with simple peritoneal EMS by laparoscope were assigned into group A， and 12 hysteromyoma patients undergoing laparoscopic resection and without history of adverse pregnancy were allocated into group B The AMH levels of the intraperitoneal fluid and serumwere quantitatively measured by ELISA before and at 1， 3 and 6 months after surgery in all patients The changes in the serum and intraperitoneal fluid levels of AMH at each time point in group A were analyzed The intraperitoneal fluid and serum levels of AMH were statistically compared between two groups ResultsIn group A， the AMH levels in the intraperitoneal fluid were significantly higher compared with those in the serum samples at all time points （all P<005） The serum level of AMH at postoperative 1 month was considerably lower than preoperative level， which tended to gradually elevate， whereas it did not restore to preoperative level at postoperative 3 months The serum level of AMH at postoperative 6 months was still relatively low （all P<0008） The AMH level in the intraperitoneal fluid was significantly downregulated at postoperative 1 month （P<0008）， and no statistical significance was noted between postoperative 3 and 6 months （both P>0008） In group A， the serum levels of AMH at postoperative 1， 3 and 6 months were significantly lower than those in group B （all P>005）， whereas the AMH levels in the intraperitoneal fluid were dramatically higher compared with those in group B （all P<005） ConclusionsNo mutual effect is observed between the AMH levels in the intraperitoneal fluid and serum samples of peritoneal EMS patients Serum AMH level is a sensitive and reliable parameter to evaluate the ovarian reserve of patients with peritoneal EMS

【Key words】AntiMüllerian hormone； Peritoneal endometriosis； Ovarian reserve

子宫内膜异位症（EMS）是育龄期妇女的常见疾病之一，发病率逐年上升，其确诊的金标准是腹腔镜手术检查[1]。EMS分为卵巢型、腹膜型、深部结节型和其他部位型。卵巢型EMS中，占位病变导致卵巢结构破坏，囊肿剔除术可损伤正常的卵巢组织，术后卵巢储备功能下降[23]。腹膜型EMS中，卵巢肉眼未见明显病变，治疗过程中不会损伤卵巢，但其卵巢储备功能是否受影响，目前研究资料不多。抗苗勒管激素（AMH）为糖蛋白二聚体，主要由窦前卵泡与小窦卵泡的颗粒细胞分泌。血清AMH水平可反映卵子数量及质量贮备[45]。研究表明，AMH 在整个月经周期相对稳定，波动很小，可于任何时期检测，是评估卵巢储备功能的理想指标[6]。腹腔液弥散于盆腔脏器四周，且通过输卵管伞端进入输卵管及子宫，构成了腹腔内生殖微环境。卵巢位于腹腔中，腹腔液对卵巢功能也有影响[78]。腹膜型EMS患者腹腔液中含有通过血浆渗透、经血逆流、卵泡液渗透等各种途径汇聚的AMH。本研究拟通过测定腹膜型EMS患者的血清和腹腔液AMH水平，探讨腹膜型EMS患者的血清AMH水平是否受到腹腔液AMH水平的影响，进而影响血清AMH对卵巢储备功能的评估，以评价AMH对腹膜型EMS患者卵巢储备功能的评估价值。

对象与方法

一、研究对象

选择2015年2月至2017年2月在佛山市三水区妇幼保健院经腹腔镜确诊为单纯腹膜型EMS并行病灶电灼术的18例患者为A组，另选择同时期在佛山市三水区妇幼保健院因子宫肌瘤行腹腔镜剔除术的12例患者为B组。A组的纳入标准：经腹腔镜确诊为腹膜型的EMS患者且无其他合并症，并排除卵巢输卵管手术史、卵巢早衰、卵巢囊肿、术前性激素治疗史。B组纳入标准：因子宫肌瘤行腹腔镜剔除手术的患者，无不良孕产史、卵巢输卵管手术史、卵巢早衰、卵巢囊肿、术前性激素治疗史。2组患者的年龄、BMI比较差异无统计学意义，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有入组患者均已签署知情同意书。

二、方法

1手术操作

2组患者均在全身麻醉下进行腹腔镜手术，其中A组患者行盆腔异位内膜病灶电灼术，B组患者行子宫肌瘤剔除术。2组创面均涂透明质酸钠防止术后粘连。所有腹腔镜手术均由同一主刀医师完成，术后均未出现严重出血、邻近器官损伤、感染等并发症。

2血液标本的采集和处理

2组患者均于术前及术后1、3、6个月的月经周期第3日上午空腹采集肘前静脉血5 ml，常温下静置1 h。以3 000转/分离心10 min，取上清液，-70℃保存待测。

3腹腔液标本的采集和处理

2组患者均于静脉采血当日通过穿刺针吸取子宫直肠陷凹和子宫膀胱陷凹腹腔液，离心后取上清液，-70℃保存待测。

4检测方法

使用人苗勒管抑制物质（MIS）/AMH ELISA试剂盒（武汉产）分别检测2组患者术前及术后1、3、6个月的血清和腹腔液AMH水平，具体操作按试剂盒说明书要求进行。

三、统计学处理

使用SPSS 170处理数据。计量资料以[AKx-D]±s表示，多时点检测资料行重复测量资料方差分析显示处理和时间有交互作用，故同一时间点组间比较及组内不同时间点两两比较均采用t检验。组间比较以P<005为差异有统计学意義，组内不同时间点两两比较采用Bonferroni法校正检验水准，即P<005/6=0008为差异有统计学意义。

结果

一、腹膜型EMS患者在各时间点血清及腹腔液的AMH水平变化

术前和术后1、3、6个月，A组腹膜型EMS患者的腹腔液AMH水平均高于血清AMH水平（P均<005）。与术前比较，腹膜型EMS患者的血清AMH水平在术后1个月下降（P<0008），后呈逐渐上升趋势，但术后3个月仍未恢复（P<0008），术后6个月仍处于较低水平（P<0008）；腹腔液AMH在术后1个月下降（P<0008），其后相邻2个时间点间比较差异均无统计学意义（P均>0008），见表2。

二、A组与B组患者的血清AMH水平比较

术前2组患者的血清AMH水平比较无差异统计学意义（P>005），术后1、3、6个月A组血清AMH水平均低于B组（P均<005），见表3。

三、A组与B组患者的腹腔液AMH水平比较

术前和术后1、3、6个月，A组患者的腹腔液AMH水平均高于B组（P均<005），见表4。

讨论

EMS是一种常见的妇科疾病，具有种植、组织侵蚀、远处转移能力，因而术后易复发[9]。对于单纯的腹膜型EMS，虽然卵巢无解剖性破坏，但盆腹腔结构的粘连、腹腔液炎性因子改变、免疫细胞功能异常等改变，不但影响卵巢的血供、氧供，而且影响患者的激素水平，进而影响卵巢储备功能。

卵巢储备功能是指卵巢存在形成可受精生殖细胞的数量和质量。卵巢内存留的卵子数减少，则进入生殖募集周期的卵泡数就少，使生育能力下降[10]。卵巢储备功能有多种评估方法。AMH主要由颗粒细胞分泌，具有调控原始卵泡募集，减少卵泡耗损的作用。在窦前卵泡和直径小于6 mm小窦状卵泡的卵泡液中，AMH的分泌量最大。当卵泡直径超过8 mm时，其分泌量急速下降。即卵泡直径越大，其表达越低，直至无法检测，并且在闭锁卵泡中无法检测到AMH的表达。因此，血清AMH与原始卵泡数目相关[1112]。而且，AMH在月经周期内几乎没有变化，并可以在月经周期中随意获得，不易受月经周期、口服避孕药等因素的干扰[13]。笔者前期研究亦显示，AMH作为卵巢储备功能的评估指标优于促卵泡生成素、雌二醇和黄体生成素，具有非常好的临床应用前景[14]。

本研究显示，A组在腹腔镜手术前和术后1、3、6个月的腹腔液AMH水平均高于血清AMH水平；而且从数值的变化趋势而言，血清AMH水平在术后1个月下降，后呈逐渐上升趋势，但术后3个月仍未恢复，术后6个月仍处于低水平；而其腹腔液AMH水平在术后1个月下降，此后无明显变化。与此同时，A组术前和术后1、3、6个月的血清AMH水平均低于B组，各时间点腹腔液AMH水平却均高于B组。结果表明腹膜型EMS患者行腹腔镜手术对卵巢储备功能有一定影响，且血清AMH水平和腹腔液AMH水平具有相对的稳定性，不会互相影响，血清AMH水平可用于评估腹膜型EMS患者的卵巢储备功能。

综上所述，腹膜型EMS患者的腹腔液AMH水平不影响血清AMH水平，血清AMH在腹膜型EMS患者的临床卵巢储备功能评价中是一个良好的指标。

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（收稿日期：20171008）

（本文编辑：林燕薇）