2012～2014年耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌临床分布特征和耐药性分析

许蓓妮 陈敏珊 伍国达 李秀娟 卢珠明 兰勇 区秀丽

【摘要】目的了解耐碳青霉烯類鲍曼不动杆菌（CRAB）的临床分布特征及其耐药性，为指导临床合理用药、明确有效控制医院感染提供依据。方法收集2012～2014年临床分离的CRAB标本，分析其临床分布特征及耐药性，并进行统计学分析。结果3年共检出179株CRAB，主要来自痰液（844%）和创口分泌物（117%），检出科室以ICU（458%）、呼吸内科（263%）多见。氨基苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）耐药率为69%～97%，179株CRAB对第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松）的耐药率为66%～94%，对β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦）的耐药率为71%～92%，对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为39%～66%，对喹诺酮类抗菌药（环丙沙星、氧氟沙星）的耐药率为64%～95%，对β内酰胺类抗菌药（哌拉西林、氨曲南）的耐药率为91%～98%，对磺胺类抗生素抗菌药（复方磺胺甲唑）的耐药率为25%～90%，对米诺环素的耐药率为18%～66%，对多粘菌素类（粘菌素、多粘菌素B）的耐药率为7%～32%。3年间CRAB对妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、米诺环素、庆大霉素、复方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B的耐药率逐年上升（P均<005）。结论临床医师应提高合理用药意识，避免滥用抗菌药物，同时应加强CRAB耐药性监测，以有效防治CRAB感染。

【关键词】耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌；临床分布；耐药性

Clinical distribution and drug resistance of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii from 2012 to 2014Xu Beini， Chen Minshan， Wu Guoda， Li Xiujuan， Lu Zhuming， Lan Yong， Ou Xiuli Department of InfectionControl， Jiangmen Central Hospital， Sun Yatsen University， Jiangmen 529030， China

Corresponding author，Xu Beini， Email： 409612096@qqcom

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical distribution characteristics and drug resistance of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii （CRAB）， aiming to provide evidence for reasonable medication use and effective control of nosocomial infection MethodsThe clinically isolated CRAB samples were collected The clinical distribution and drug resistance of CRAB were statistically analyzed ResultsA total of 179 CRAB were detected in three years， of which 151 strains （844%） from the sputum and 21 （117%） from the wound secretions The CRAB was mainly distributed in the intensive care unit （ICU） and Department of Respiratory Medicine The drugresistant rates of CRAB for aminoglycoside antibiotics （Gentamicin， Tobramycin and Amikacin） were ranged from 69% to 97%， 66%94% for the 3rdgeneration cephalosporins （Ceftazidime， Cefotaxime and Ceftriaxone）， 71%92% for βlactamase inhibitors （Piperacillin/tamazobatam， Ampicillin/zubatam）， 39%66% for cefoperazon/zubatam， 64%95% for quinolones （Ciprofloxacin and Oxyfloxacin）， 91%98% for βlactam （Piperacillin and Aminotronine）， 25%90% for sulfa antibiotics （compound sulfamethoxazole）， 18%66% for minocycline and 7%32% for polymyxin （Mucin and Polymyxide B）， respectively From 2012 to 2014， the drugresistant rate of CRAB to these drugs was significantly increased year by year （all P<005） ConclusionClinicians should enhance the awareness of rational drug use， avoid abuse of antibiotics and strengthen the monitoring of drug resistance of CRAB to effectively prevent the CRAB infection

【Key words】Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii； Clinical distribution；

Drug resistance

鲍曼不动杆菌是医院感染中的一种重要革兰阴性非发酵病原菌，存在于医院环境、人体皮肤以及与外界相通的腔道，易引起呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、尿路感染及脑膜炎，也是ICU、呼吸内科、神经外科患者医院内感染高发和病死率高的主要原因之一[1]。碳青霉烯类抗生素包括美罗培南和亚胺培南，常被认为是较为有效的革兰阴性细菌感染治疗药物。但随着耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的出现，多种抗生素发生耐药，使治疗陷入困境。因此，了解医院CRAB的临床分布特征及耐药性，对于指导临床合理用药，加强细菌耐药性监测具有重要意义。为此，现将2012年1月至2014年12月在我院经药物敏感性（药敏）试验确诊、非重复分离的179株CRAB进行总结分析，以探讨CRAB感染的分布及耐药性变化，现报告如下。

材料与方法

一、标本来源

本研究的标本来源于2012年1月至2014年12月在我院由各科送检住院患者的各类临床标本，包括痰液、创面分泌物、血、尿液等，同一患者标本连续培养取第1次菌株进行分析。痰液及下呼吸道分泌物采集前指导患者使用生理盐水漱口，清洁口腔后尽力咳出呼吸道深部的痰液，收集到专用的一次性无菌痰盒中送检。尿液标本采集前彻底清洗外阴，留取中段尿至无菌管中立即送检。其他标本的采集均无菌操作进行。同一患者相同部位的重复菌株统计时予以剔除。

二、抗菌药物

包括：亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、庆大霉素、哌拉西林、左氧氟沙星、米诺环素、复方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B。药敏纸片均为英国Oxoid公司产品，依据美国国家临床实验室标准化协会（CLSI）抗菌药敏性试验执行标准判定结果。

三、CRAB的分离及鉴定

细菌的培养步骤严格按照《全国临床检验操作规程》第3版操作[2]。所用培养皿购自广州迪景有限公司，血、胸腔积液、腹水等采用BACTEC9120自动细菌培养仪（美国BD公司），采用法国梅里埃ATB expression Vitek systems细菌鉴定仪，药敏试验用纸片扩散（KB）法检测抗菌敏感性，当美罗培南或亚胺培南耐药时，判定为CRAB。

四、统计学处理

使用SPSS 130分析数据。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。总体以P<005为差异有统计学意义，组间两两比较采用Bonferroni法校正，即P<005/3=0017为差异有统计学意义。

结果

一、CRAB在临床标本中的分布

共检出CRAB 179株，主要来源于痰液（844%），其次是创口分泌物（117%），血液和尿液各占（17%）和（11%）；2014年检出株数较2012、2013年增多，见表1。

三、CRAB对19种常用抗菌药物的耐药性分析

CRAB对氨基苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）耐药率为69%～97%，对第3代头孢菌素（头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松）的耐药率为66%～94%，对β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦）的耐药率为71%～92%，对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为39%～66%，对喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星）的耐药率为64%～95%，对β内酰胺抗生素（哌拉西林、氨曲南）的耐药率为91%～98%，对磺胺类抗菌药（复方磺胺甲唑）的耐药率为25%～90%，对米诺环素的耐药率为18%～66%，对多粘菌素类（粘菌素、多粘菌素B）的耐药率为7%～32%。2012、2013、2014年CRAB对妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、米诺环素、庆大霉素、复方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B的耐药率逐年上升（P均<005）。3年间CRAB对哌拉西林、头孢他啶、氨曲南的耐药率比较差异无统计学意义（P均>005），见表2。

讨论

鲍曼不动杆菌是医院感染的常见致病菌，具有强大的获得耐药性、体外长期存活和克隆传播的能力，可造成全身多部位感染。碳青霉烯类抗生素是治疗鲍曼不动杆菌感染的重要抗生素之一，近年來由于碳青霉烯类抗生素的广泛使用，CRAB成为临床研究的热点。本研究显示，CRAB的检出率逐年升高，这可能有以下原因：①临床仍然存在抗生素的不合理应用，如给药剂量不足或给药次数不规范导致耐药菌的逐年升高；②可能与无菌操作和感染控制规范执行不严格有关，随着置管技术的提高、内镜的普及，中心静脉插管、气管插管，纤支镜吸痰成为CRAB感染的高危操作；③手卫生依从性不足、耐药菌隔离措施执行力有待加强。在住院患者标本中分离出的179株鲍曼不动杆菌中，痰液占844%，提示该菌主要通过呼吸道感染，与Dizbay等[3]报道相符。创口分泌物的CRAB占117%，说明对感染伤口的接触隔离及环境的清洁消毒也很重要。

CRAB的临床分布以ICU为主，占458%，其次呼吸内科占2625%，与既往报道一致[4]。这种分布与科室患者病种有关：一方面这些科室患者病情危重、免疫力低下、住院时间较长；另一方面这些科室患者长期应用多种抗菌药物及多种侵袭性操作，增加耐药菌感染机会[5]。所以针对此类科室应该加强感染监测，加强临床医护人员教育培训，规范病区管理，注意手卫生及无菌操作，加强有效的消毒隔离，杜绝不必要的侵入性操作，勤于评估并早日撤机或拔管，以控制CRAB感染，同时需严格执行抗菌药分级管理制度，鼓励临床医师积极开展病原学检查，提高临床医师合理用药意识，逐步减少抗生素滥用的现象。

CRAB具有多重耐药性，药敏结果显示妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、米诺环素、复方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B耐药性逐年上升，与雷红等[6]报道相符。耐药性趋于稳定的头孢他啶、庆大霉素的耐药性均超过79%。可能为危重患者过度使用此类药物，鲍曼不动杆菌耐药性增强有关，也可能为菌种变异或耐药基因出现[7]。CRAB呈高度耐药及多重耐药，《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》推荐可选的抗生素治疗方案中，CRAB的推荐治疗方案主要包括以舒巴坦或其合剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合和以粘菌素为基础的联合，必要时可根据病情多药联合，替加环素供应不及时也可选用同为四环素类的米诺环素和多西环素[8]。本研究中，2014年的药敏结果显示头孢哌酮舒巴坦、米诺环素、粘菌素类的耐药率为30%～66%，可以作为CRAB感染的首选用药。

总之，各医务人员应严格执行消毒隔离制度，做好医院内感染监测工作，临床医师应在抗感染治疗中积极开展病原学筛查，加强与实验室人员的沟通，及时了解患者的感染情况，根据药敏结果，选用抗菌活性相当的同类抗生素的中低耐药性药物，及时控制感染，减少第3、4代头孢菌素及其他广谱抗生素的不合理使用，避免大量和长期使用同一类型抗菌药，同时注意手卫生和环境的清洁，防止耐药株的定植、播散。

参考文献

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[2]卫生部临床检验中心全国临床检验操作3版南京：东南大学出版社，2006：827828

[3]Dizbay M， Tunccan OG， Sezer BE， Hizel K Nosocomial imipenemresistant Acinetobacter baumannii infections： epidemiology and risk factorsScand J Infect Dis，2010，42（10）：741746

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[5]魏绪霞， 陆平兰， 黎利娟，安玉玲，吕海金，易小猛，刘剑戎，熊亮，周密，易慧敏 外科ICU院内感染的病原菌及其耐药性分析新医学，2014，45（11）：718723

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[8]黄勋，邓子德，倪语星，邓敏，胡必杰，李六亿，李家斌，周伯平，王选锭，宗志勇，刘正印，任南，李卫光，邹明祥，徐修礼，周建英，侯铁英，鲜于舒铭，胡成平，艾宇航，王玉宝，秦秉玉，刘进，吴佳玉，郑波，孙树梅，赵鸣雁，吴安华多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 中国感染控制杂志，2015，14（1）： 19