治疗COPD所致呼吸衰竭以改良GCS评分≥13分作为有创-无创序贯通气切换点的效果观察

林肖琴 张近波 张丽红 朱金强 宋于康 金晓红 鄢来超 董美平曹烈祥 吴仙丹

317500 温州医科大学附属温岭医院（温岭市第一人民医院）急诊I C U（林肖琴、张近波、朱金强、宋于康、金晓红、鄢来超、董美平、曹烈祥、吴仙丹），感染科（张丽红）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见慢性疾病，全球40岁以上发病率已高达 9%～10%[1]。有创机械通气是治疗各类呼吸衰竭的有效方式，但长期使用有创机械通气导致的呼吸机相关性肺炎（VAP）和呼吸机相关性肺损伤（VILI）则明显影响患者预后[2－3]，而无创机械通气可以避免这些负效应。目前机械通气已经进入了“有创与无创通气配合应用”的新时代，所以有创－无创序贯通气已作为COPD合并呼吸衰竭的有效治疗手段并得到广泛应用[4],而序贯治疗的关键是把握切换点。国内多采用肺部感染控制窗（PIC）作为切换点实施序贯通气策略并取得了较好疗效,但PIC作为切换点时强调胸部X线检查的表现，未考虑到其滞后于临床表现，同时过多依赖感染因素而忽略其他病因，存在明显的局限性。国外目前流行气管插管、有创机械通气48h后，对撤机试验显示尚无有效自主呼吸者，早期拔除气管导管，继以无创机械通气，以有创机械通气48h为切换点，忽略了个体差异及无创呼吸机的特性。有研究发现，当COPD合并呼吸衰竭患者在有良好意识水平及合作力情况下，临床上试用无创机械通气有益无害[5]。改良格拉斯哥昏迷评分（GCS）能比较客观、量化反映COPD合并呼吸衰竭患者的整体病情变化和机体状态。有研究显示以“改良GCS≥10分”作为有创－无创序贯治疗切换点效果良好[6]，而笔者前期研究发现以“改良GCS≥13分”作为有创－无创序贯治疗切换点患者受益更多，因此，本研究对此作一比较，评价“改良GCS≥13分”和“改良GCS≥10分”哪项更适合作为有创－无创序贯治疗切换点，旨在指导COPD合并呼吸衰竭患者的治疗。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年5月至2017年5月入住我院急诊ICU行气管插管、机械通气治疗的COPD合并呼吸衰竭患者80例，其中男47例，女33例；年龄27～88（55.3±9.1）岁。采用随机数字表法将患者分为改良GCS≥13分组（A组）和改良GCS≥10分组（B组），每组40例。纳入标准：行气管插管患者，年龄≥18岁，符合2007年中华医学会呼吸病分会制订的C O P D诊断标准[7]，P a O2＜60mmHg，无无创通气绝对禁忌证[8]。排除标准：（1）脑卒中（急性期）、急性肺动脉栓塞（APE）、急性心源性肺水肿等原因导致的急性呼吸衰竭；（2）3d内死亡者；（3）活动性上消化道出血；（4）治疗过程中家属放弃治疗；（5）近3个月入住过ICU。剔除标准：（1）经合理治疗，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降；（2）2d 内死亡者；（3）弥散性血管内凝血、感染性休克或严重肺外器官损伤功能障碍不能纠正者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经我院伦理委员会讨论并认可，患者家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 改良GCS的评分标准[9]（改良GCS≥13分应用此评分） （1）睁眼动作：自主睁眼为4分，呼唤睁眼为3分，刺痛睁眼为2分，不能睁眼为1分；（2）最佳运动反应：遵嘱动作为6分，刺痛能定位为5分，刺痛能躲避为4分，刺痛肢体屈曲为3分，刺痛肢体过伸为2分，不能运动为1分；（3）语言反应：言语理解正确、敏锐为5分，言语理解迟钝为4分，理解错误为3分，大声呼叫有反应为2分，对言语无反应为1分。

1.2.2 改良GCS的评分标准[6]（改良GCS≥10分应用此评分） （1）睁眼反应：自主睁眼4分，呼唤睁眼3分，疼痛刺激睁眼2分，对于刺激无反应1分；（2）语言反应：因气管插管无法正常发声，语言均记为1分；（3）肢体运动：指令动作6分，疼痛刺激肢体定位5分，疼痛刺激肢体躲避4分，疼痛刺激肢体屈曲3分，疼痛刺激肢体过伸2分，疼痛刺激肢体无反应1分。

1.2.3 操作方法 两组患者均给予抗感染、解痉平喘、糖皮质激素抗炎、祛痰、营养支持、镇痛、镇静、维持内环境稳定等治疗；根据血气分析结果及病情变化调节呼吸机各项参数。两组通气模式采用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）方式，或辅助/控制通气（A/C）。呼吸频率（RR）13～18次/min，潮气量（VT）8～10ml/kg，保持 PaCO2在 35～50mmHg。调整吸入氧浓度（FiO2）和呼气末正压（PEEP），保持脉搏血氧饱和度（SpO2）≥90%。A组待改良GCS≥13分稳定达3h后，停用有创呼吸机、拔除气管插管，改用由美国伟康生产的无创呼吸机，采用S/T模式，初始参数吸气压力（IPAP）12～14cmH2O，呼气压力（EPAP）5cmH2O，在 5～20min内逐步增加至合适水平。B组待改良GCS≥10分稳定达3h后，处理措施同A组。

1.3 观察指标 记录两组患者VAP发生率、再次插管发生率、有创机械通气时间、住院时间。记录两组患者机械通气前一般情况以及治疗组有创机械通气拔管前和改用无创呼吸机无创通气3h时的PaO2/FiO2、平均动脉压、PaO2、PaCO2。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔除气管插管前及无创机械通气3h后PaO2/FiO2、平均动脉压、PaO2、PaCO2比较 与B组比较，A组拔除气管插管前PaO2/FiO2、平均动脉压、PaO2、PaCO2差异均无统计学意义（t=1.298、0.672、1.034、0.685，均P＞0.05）；与B组比较,A组无创机械通气后3hPaO2/FiO2、平均动脉压、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义（t=0.831、0.857、0.658、0.693，均 P＞0.05）。详见表 2。

表2 两组患者拔除气管插管前及无创机械通气3h后P a O2／F i O、平均动脉压、P a O2、P a C O2比较

2.2 两组患者VAP发生率、再次气管插管、有创机械通气时间、住院总时间的比较 与B组比较，A组有创通气时间明显降低（P＜0.05）；两组患者VAP发生率、再次气管插率、住院总时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者发生率、再次气管插管、有创机械通气时间、住院总时间的比较

3 讨论

经过近20年的探索和研究，严重COPD所致呼吸衰竭其病死率仍高达40%以上[10]。在治疗严重COPD合并呼吸衰竭的患者时，常用的有创机械通气方式可显著缓解患者的肺部气流阻塞，改善患者通气状况。但有研究表明，长期气管插管，由于细菌顺气管插管沿着气管-支气管树移行、吸痰操作等污染及气囊上滞留物下流，易引起下呼吸道感染和VAP，致使病情加重、有创机械通气时间延长和撤机困难[11-12]。长期气管插管还可以引起气道损伤、气管食管瘘等并发症，对整体疗效有明显的影响，如果不能及时、合理地调整机械通气方式，会明显降低患者的预后质量。为此，本研究尝试早期拔除气管内插管，继之以无创机械通气的序贯通气策略，尽可能减少有创机械通气时间，进而避免有创机械通气导致的严重并发症，改善患者预后。

进行序贯通气策略，关键在于及时准确地把握“切换点”，2007年实验研究学会（ERS）、美国胸科学会（Ars）、欧洲加强医学学会（ESICM）、危重病学会（SCCM）、法国专门术语重修学会（SRLF）等5个学会的推荐意见[13]，均主张以自主呼吸试验（SBT）作为判断能否成功撤机的重要诊断性试验。认为SBT持续时间应在30～120min，但对于不同疾病机械通气患者，确切SBT时间尚无定论。后发现SBT容易导致撤机延迟、VAP，进而导致病死率增加。之后在我国切换点主要应用由北京呼吸疾病研究王辰等[9]所提出的PIC，但PIC不足之处在于忽略了影像学资料滞后于临床表现及非感染因素影响（约1/3的COPD病例急性加重的原因难以确定），因此不适合所有COPD急性加重患者。而目前国外的以有创机械通气48h为切换点，忽略了患者的意识状态、依从性、个体差异、种族差异等因素[14]。

应用无创机械通气须满足三个条件：意识基本清楚，有一定的配合和理解能力，依从性好；意识变化对于无创呼吸支持至关重要，而GCS评分广泛应用于意识评估。气管插管患者即使意识清楚，也无法说话，故将GCS评分系统语言反应方面评分进行改良，将能正确回答修正为能敏锐、正确理解语言意思等，成为改良GCS评分系统。前期研究发现，改良GCS≥13分作为有创-无创序贯治疗切换点，能明显增加拔管成功率、改善预后。罗先海等[6]对GCS评分进行改良，气管插管时关于语言评分均记为1分，“改良GCS≥10分”作为有创-无创序贯治疗切换点，该改良GCS评分去除了语言评分的作用，相当于动眼、肢体活动评分项≥9分时（即加言语分≥10分时）。该评分与GCS评分初衷不符，去除语言功能后，不能全面反映患者的意识状态。笔者就“改良GCS≥13分”和“改良GCS≥10分”谁更适合作为有创-无创序贯治疗切换点展开研究。本研究以改良GCS评分达13分及10分稳定3h作为有创-无创序贯治疗切换点，发现两组拔除气管插管前和无创机械通气3h后同组比较，平均动脉压、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明采用改良GCS评分13及10分稳定3h标准作为有创-无创机械通气治疗的切换点进行无创机械通气是安全可行的。

同时，与B组比较，A组有创机械通气时间（d）明显降低（P＜0.05），提示“改良 GCS≥13 分”比“改良GCS≥10分”更适合作为有创-无创序贯治疗切换点，且患者有创机械通气时间减少，早期拔管改用无创机械通气后无插管的不适感，烦躁不安和痛苦感减少，可以开口交流，自觉情况明显好转，对医护人员信任度及配合度增加，患者耐受性好，改善预后，降低了医疗费用。A组患者VAP发生率、再次气管插率均比B组低，但两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组患者住院总时间较B组短，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。如果增加样本量，两组差异可能有统计学意义。

综上所述，以改良GCS评分13分稳定3h标准进行无创机械通气是安全可行的，改良GCS评分13分稳定3h标准比GCS评分10分更适合作为有创-无创机械通气治疗的切换点，可以使COPD合并呼吸衰竭患者有创机械通气时间明显减少，改善患者预后。