胚胎移植术后β-HCG对妊娠结局的预测价值分析

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(临沂市妇女儿童医院生殖中心，山东 临沂 276000)

目前不孕不育的发生率约为10%～15%[1]，辅助生殖技术在提高抱婴率的同时也存在未妊娠及不良妊娠结局的可能，在给患者带来经济负担的同时也带来不小的心理压力[2]。因此，早期通过技术手段对不良妊娠结局进行预测，既可以避免更高的妊娠风险，又能减少患者不必要的经济负担。超声检查是妊娠结局良好的筛查方式，但由于通常是在妊娠42 d才可以确定[3]，不是早期筛查的最佳手段。目前，主要使用的筛查手段是依据早期血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值。但是检测的时间目前尚不统一，既往研究主要集中在胚胎移植术后9～14 d[4]，是否可以对β-HCG进行更早的检测从而更早的判断妊娠结局，目前研究较少。本文回顾性分析了胚胎移植术后7 d β-HCG对妊娠结局的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集自2016年1月至12月于本院生殖中心行体外受精-胚胎移植/卵泡浆内单精子注射的219例患者资料，助孕指征为女方配子运输障碍或男方少、弱、畸精子症，其中新鲜周期76例，冻胚移植周期143例，均于胚胎移植术后7 d进行β-HCG的测定，并最少随访至移植术后14 d，对于确定妊娠随访至妊娠中止时或分娩。排除标准：移植1枚胚胎者；移植囊胚或者第2天胚胎者；未完全随访者。

1.2新鲜周期助孕方法 对患者采取常规促排卵方案(包括长方案、短方案、微刺激方案)，待卵泡成熟后给予肌注HCG扳机，34～36 h后取卵，根据患者的具体情况采用常规体外受精或者卵泡浆内单精子注射，均在实验室培养至第3天，挑选1～3级胚胎2枚进行移植，常规方案进行黄体支持。

1.3冻胚移植周期助孕方法 新鲜周期获得的第3天胚胎采用常规玻璃化冷冻，采用自然周期、促排卵周期、人工周期进行内膜准备，当内膜厚度≥6 mm后解冻2枚1～3级胚胎进行移植，常规方案进行黄体支持。

1.4测定方法 均于患者胚胎移植术后7 d采外周静脉血3 ml，以离心半径10 cm、离心速度3500 r/min，离心6 min，采用西门子IMMULITE 2000XPi对患者β-HCG、雌二醇及孕酮进行测定，方法为化学发光法，所有操作均按照说明书严格操作。

1.5妊娠结局的判定 血β-HCG>5 IU/L即为生化妊娠，并继续黄体支持，如血β-HCG≤5 IU/L同样继续黄体支持，均于移植术后14 d重复测定，决定是否为生化妊娠。14 d时，如血β-HCG>5 IU/L则为生化妊娠，继续黄体支持，如β-HCG≤5 IU/L则妊娠结局为未孕，终止黄体支持，停止随访。继续随访者，于移植术后28 d行超声检查，宫内见妊娠囊、胎心、胎芽者则提示宫内早孕；未见宫内妊娠囊，血β-HCG下降者考虑生化妊娠流产归入未孕。宫内早孕者继续随访，最终分娩活婴者根据活婴数目定为单胎、双胎。宫内未见妊娠囊，宫外见混合回声团块者为宫外孕。妊娠前28周停止发育者、流产者为自然流产。停止20周以上，胎儿在宫内死亡者，为死胎，本研究有1例归入自然流产；有宫内妊娠同时合并输卵管妊娠1例，行输卵管妊娠切开清胚术，并成功分娩一活婴，归入单胎；双胎其一停止发育者共7例，归入双胎。根据妊娠结局分为未孕组和妊娠组，妊娠组包括自然流产、单胎、双胎、异位妊娠。将妊娠组进一步分为继续妊娠组(包括单胎、双胎)和终止妊娠组(包括自然流产、异位妊娠)。

2 结果

2.1影响妊娠的因素分析 219例患者中，未孕106例，妊娠113例。妊娠者的β-HCG水平、内膜厚度高于未孕者，年龄小于未孕者；两者之间雌二醇、孕酮水平比较均无统计学意义。见表1。β-HCG对妊娠结局的预测价值AUC>0.9，具有诊断价值和临床意义，其未孕、妊娠之间的切割值为2.95 IU/L，预测的敏感度为94.2%，特异度为96.8%。

2.2影响继续妊娠的因素分析 113例妊娠者中，继续妊娠48例，终止妊娠65例。继续妊娠者的β-HCG水平高于终止妊娠者，年龄小于终止妊娠者；两组之间的内膜厚度、雌二醇、孕酮等均无统计学差异(P>0.05)，见表2。β-HCG对继续妊娠结局的预测价值AUC>0.5，具有诊断价值和临床意义，继续妊娠与终止妊娠者之间β-HCG的切割值为11.20 IU/L，预测的敏感度为76.9%，特异度为59.3%。

表1 影响妊娠的因素比较

表2 影响继续妊娠的因素比较

3 讨论

β-HCG是精卵完成受精后6～7 d开始由绒毛合体滋养细胞分泌而来，主要作用为支持妊娠黄体，促进孕酮的分泌。胚胎着床后滋养细胞可以分泌大量HCG，且通常10 d后可以在孕母血液中检测出来[5]。因此，孕母血β-HCG可以作为早期妊娠的重要指标。近年来，由于不孕不育发病率升高，给女性的身心健康带来严重的影响[6]，越来越多的家庭选择辅助生殖助孕技术，而辅助生殖技术存在不孕、自然流产、异位妊娠等多种不良结局[7]，及早判断出妊娠结局，可以极大地缓解不孕家庭的精神、物质压力，同时达到防治不良妊娠的目的。检测血β-HCG可以作为良好的诊断方法。自然受精后10 d，相当于移植第3天胚胎后的第7天，对于冻胚移植周期可以在移植后第7天行β-HCG的测定，判断妊娠结局。对于新鲜周期患者来说由于会使用HCG进行扳机，但人体会在7 d左右清除[8]，相当于移植第3天胚胎后第2天，因此对于新鲜周期进行移植后第7天血β-HCG的测定理论上基本可以排除外源性HCG对妊娠结局判定的影响。

目前，对移植术后血β-HCG的测定对妊娠结局的判断主要集中在术后第9～14天，可以对正常妊娠进行预测。不同研究其血β-HCG的预测值不同。孔娜等[9]分别对新鲜周期、冻胚移植周期移植术后14 d血β-HCG对妊娠结局的预测价值进行分析，对于新鲜周期来说当血β-HCG>272.77 IU/L，预测正常妊娠的特异度为73.19%，敏感度为85.88%，对于冻胚移植周期预测正常妊娠的血β-HCG值为515.31 IU/L，特异度78.19%，敏感度为74.86%。也有少于移植术后14 d对血β-HCG进行测定，从而判断妊娠结局者。Poikkeus等[10]对胚胎移植术后12 d血β-HCG进行测定，并采用ROC曲线分析活胎和不良妊娠之间的切割值，切割值为76 IU/L。在Oron等[11]的研究中发现移植单个囊胚后的血β-HCG明显高于单个卵裂期胚胎，取卵后16 d对于移植卵裂期胚胎者临床妊娠的预测值为100 IU/L，对于移植囊胚者为133 IU/L。更早者有陈彩蓉等[12]对于移植后9、11 d的血β-HCG对妊娠结局的预测价值进行分析，当截断值分别为49.05 IU/L、51.2 IU/L可以较好地预测临床妊娠，当截断值分别为105.15 IU/L、241.75 IU/L可以较好地预测双胎妊娠。移植术后7 d相关研究较少，黄勇等[13]对移植胚胎7 d后血β-HCG进行分析，发现单胎与双胎、生化妊娠与临床妊娠、早期临床妊娠流产与继续妊娠血β-HCG均具有统计学差异，当血β-HCG<100 IU/L时，预测不良妊娠发生可能性高。

本研究对胚胎移植7 d后血β-HCG对未孕与妊娠、继续妊娠和终止妊娠进行预测，结果表明：未孕、妊娠之间的切割值为2.95 IU/L，预测的敏感度为94.2%，特异度为96.8%；β-HCG继续妊娠、终止妊娠之间的切割值为11.20 IU/L，预测的敏感度为76.9%，特异度为59.3%。而黄勇等的研究中截断值更高，分析原因可能是在黄勇等研究中仅对血β-HCG>25 IU/L确定生化妊娠者进行随访，而本研究中至少随访至14 d确定妊娠结局，且可能和血β-HCG的检测方法不同有关，另外，本研究结果数值偏小。不同研究的血β-HCG截断值不同，可能跟胚胎的培养体系有关，不同的培养体系导致了胚胎不同的发育速度，从而滋养细胞分泌HCG的能力不同[14]。也有学者认为，新鲜周期和冻胚移植周期的HCG水平不同，冻胚移植周期血HCG明显升高，可能跟内膜准备方案不同有关[15]。本研究中，新鲜周期和冻胚移植周期血HCG水平并无统计学差异，可能跟样本量较少有关。而对于终止妊娠者血HCG水平较低，是因为异位妊娠者因异位病灶局部血液供应差，从而导致血HCG水平较低[16]，而Johns等[17-18]认为低水平的HCG容易导致自然流产。因此，血HCG对不良妊娠结局有一定预测价值。

综上所述，血β-HCG对早期妊娠结局具有良好的预测价值，越早的预测妊娠结局，可以更好的管理辅助生殖助孕患者，但需要更多的研究证明更适合的β-HCG测定时间，选定合适的预测值，以便更好地帮助临床决策。