嵌甲的治疗进展

2018-09-06周园陈韡王大光

中华皮肤科杂志 2018年8期

周园陈韡王大光

210029南京医科大学第一附属医院皮肤科

嵌甲是常见的甲病之一，最常发生于拇趾。多种因素可导致嵌甲［1］。嵌甲可表现为局部红肿、疼痛及行走困难，可影响患者的生活质量。根据临床表现，可将嵌甲分为4期［2］：Ⅰ期（炎症期）表现为轻度红斑、水肿、压痛，侧甲皱襞未高出或覆盖甲缘；Ⅱa期（脓肿期）表现为红斑、水肿、疼痛加剧，感觉过敏，有渗出和（或）感染，侧甲皱襞高出甲板但≤3mm或横向覆盖甲板但宽度≤3mm；Ⅱb期（脓肿期）和Ⅱa期相似，但侧甲皱襞肥厚高出甲板＞3mm或横向覆盖甲板宽度＞3mm；Ⅲ期（增生期）表现为肉芽组织增生，侧甲皱襞肥厚，广泛覆盖甲板两侧；Ⅳ期（远端增生期）表现为甲板严重弯曲畸形，侧甲皱襞、远端甲皱襞严重增生肥厚，增生组织广泛覆盖甲板。嵌甲的治疗包括保守治疗和外科治疗两大类。轻度红斑、疼痛较轻且无渗出或渗出不多的Ⅰ期以及Ⅱa期嵌甲可采取保守治疗，红斑严重、疼痛较重且有渗出的Ⅱb期及以上的嵌甲则通常需要外科干预。针对嵌甲的治疗手段很多，临床上应根据嵌甲的病因、分期以及严重程度有针对性地选择，以期为患者带来更好的预后。现就嵌甲的治疗方法做一概述。

一、嵌甲的保守治疗

1.一般护理：选择合适的鞋子，避免穿鞋过紧对患趾造成压迫。正确修剪指（趾）甲，远端甲缘应修剪成方形且两侧超出侧甲皱襞，避免修剪成弧形或“V”形，使新生甲板两侧长入侧甲皱襞。多汗、甲癣等潜在致病因素应进行相应的治疗。在温热的肥皂水中浸泡10～20min后局部涂抹抗生素软膏可缓解临床症状［3］。

2.牙线引流法：将一根牙线倾斜嵌入患侧的甲沟前角，轻微分离甲板与甲皱襞，减轻对甲皱襞的压迫并很好地引流渗液。此法无需局部麻醉，简单、易行，患者可自行操作，每日更换牙线。但仅适用于早期轻度的嵌甲，且不能纠正甲沟可能存在的解剖异常，使用较局限［4］。

3.胶带牵引法：剪一段长3～4 cm、宽2.5 cm的网格状弹性胶带，一端置于内嵌的甲板缘与侧甲皱襞之间，妥善固定胶带并轻轻向外牵拉该侧甲皱襞，注意避免覆盖住伤口。采用胶带牵引法牵拉侧甲皱襞，暴露甲沟深部伤口，有利于脓液的引流以及伤口干燥［5］。

4.棉球填塞法：抬起甲板前角，在其下塞入棉球，支撑甲板复位且通畅引流。棉球应每日更换1次，直至甲板超出甲廓。Gutiérrez⁃Mendoza等［6］将一小块棉絮填塞完成后用氰丙烯酸酯黏合剂固定铸型，使之形成棉制的人工甲，可有效防止甲板及甲刺的再次嵌入。在此基础上，D′Almeida等［7］利用特制的“棉垫卷”或牙科树脂代替传统棉球铸型制成人工甲，在不影响疗效的同时提供了较为满意的外观效果。

5.管套引流法：在局部麻醉下，完全游离患侧甲缘，用一段沿纵轴剪开的无菌塑料管包裹该侧甲缘，从而分离甲缘与甲沟伤口，加快伤口愈合［8］。Taheri等［9］对传统的管套引流法做了进一步改良，仅用塑料管包裹患侧甲缘的嵌入部分而非全长。改进之后的管套引流法无需局部麻醉和进一步游离近端甲板，减轻了患者的疼痛。

6.支具矫形法：甲板曲率半径减小、曲度增大是嵌甲最主要的形态改变。新型材料记忆合金的运用可以缓慢但有效地纠正甲板的弯曲度，改善嵌甲的症状［10］。此外，Moriue等［11］提出的超弹力线法以及Ozdil等［12］提出的角度修正法均可在一定程度上纠正甲板的曲度，从而达到治疗嵌甲的目的。

二、嵌甲的外科治疗

当甲板嵌入明显或渗液较多、脓肿形成时，适当的外科干预是必要的。传统观点认为，嵌甲的形成主要在于甲板本身的弯曲变形；另一种新观点则认为，甲周软组织过度增生是嵌甲的主要成因［13］。针对这两种理论，嵌甲的外科治疗也可以分为甲板和（或）甲母质切除以及甲周软组织切除两大类。单纯拔甲术由于术后不良反应多，复发率高，现在已不推荐常规使用［8］。

（一）甲板和（或）甲母质切除：

1.Winograd技术：Winograd技术是最常使用的甲板、甲母质切除术，它采用手术方法纵向楔形切除嵌入的甲板及相应甲母质，继而沿同侧甲沟切除多余的甲周软组织，最后间断缝合切口［14］。术后随访结果显示，Winograd术存在一定的复发率，且术后甲板宽度变窄，外观效果差强人意［15］。Uygur等［16］在传统Winograd技术基础上采用新的缝合方法（图1），即由甲板中部进针，侧甲皱襞出针后再次经甲侧缘甲板下穿行出针打结，此法复发率降低，但术后恢复时间没有明显缩短。Eirís和Rodríguez［17］利用CO2激光在甲板上钻孔作为缝合进针的通道，使得缝合更为省力。有研究统计，Winograd技术的平均手术时间为20min［18］。

2.部分拔甲术联合化学切除甲母质：可在手术切除部分甲板后利用化学物质去除其下的甲母质。88%石炭酸、10%氢氧化钠、100%三氯乙酸等化学物质均可用于甲母质的烧灼去除［19⁃20］。3种化学物质的疗效没有明显差异，其中石炭酸使用更多［19⁃21］。外科切除甲母质与化学去除相比，前者远期复发率较低，而后者疼痛指数、感染风险较低，且外观效果更好，两者总体的患者满意度相当［22］。Karaca和Dereli［23］采用近端侧边部分甲母质外科切除联合石炭酸烧灼来治疗嵌甲，不但降低了远期复发率，并且获得了满意的外观效果。部分拔甲术后亦可采用电烧灼和冷冻疗法切除甲母质，两者预后没有明显差异［24］。该技术适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和部分Ⅳ期嵌甲患者，但对于甲皱襞已覆盖部分甲板的患者效果有限。

图1 部分甲母质及甲床切除联合三重瓣技术

图2 甲母质全切联合V⁃Y推进皮瓣技术

3.部分甲母质及甲床切除联合三重瓣技术：适用于甲板横向增厚弯曲、压迫远端甲床的患者。首先手术切除甲板前部以及两侧弯曲部分。将指（趾）端相邻的3块皮瓣抬起，充分暴露甲母质和甲床，切除两侧2～3mm宽、前端3～4mm宽的甲板和甲床。切除后的皮肤缺损由中心推进皮瓣覆盖。中心推进皮瓣是三重瓣技术的一种，由指（趾）腹侧皮肤组成的一块皮瓣和两侧甲皱襞组成的两块侧皮瓣构成，可以分别覆盖甲板前部和两侧的皮肤缺损，获得较好的外观效果（图1）。该技术减少了甲板的宽度和长度，从而降低了远端甲板再次过度弯曲的概率，可降低嵌甲的复发［25］。

4.甲母质全切联合V⁃Y推进皮瓣技术：完全切除甲板后，在拇趾背侧由两侧甲沟远端至近端趾间关节做一V形切口，抬起V形皮瓣远端，充分暴露甲母质，利用双极电凝烧灼全部甲母质。全部甲板、甲母质切除后留下的缺损由V形皮瓣向远端甲皱襞推进并缝合覆盖（图2）。V⁃Y皮瓣推进技术的优点是指（趾）端长度不受影响，且充分保留了感觉功能以及甲周软组织。但是，在皮肤缺损较大的情况下，皮瓣推进时张力较大，会增加皮瓣坏死的风险［26］。该技术仅适用于嵌甲畸形严重且反复发作的患者，治愈率高，但术后创面甲板缺失，外观效果不佳。

5.Zadik技术及其改良：传统的Zadik技术是完全拔除甲板后，在近端甲皱襞两侧各作一斜行切口，向上翻起甲皱襞暴露甲母质，完全切除甲母质后由近端皱襞作为皮瓣向前推进，与甲床缝合覆盖缺损。此时皮瓣张力较大，容易发生坏死，故Iida等［27］在此基础上做了一些改进，即完全切除甲母质以及与之相邻的约3mm宽的甲床，造成的缺损由人工皮肤覆盖，有效避免了潜在的皮瓣坏死风险。该技术仅适用于严重的嵌甲畸形且反复发作的患者，治愈率高，但术后创面甲板缺失，目前已很少使用。

6.Syme截趾术：即在趾端作一鱼嘴形切口，完全切除包括甲板、甲床、甲母质、甲廓在内的全部甲单位附件以及末节趾骨远端一半，最后由跖面皮肤向上翻转作为皮瓣封闭缺损。该术式创伤大，并发症多，现已极少使用，仅在重度嵌甲、其他治疗方式效果不佳时作为最终术式考虑应用［28］。

（二）甲周软组织切除：

1.甲周片状肉芽组织切除：适用于甲周肉芽组织增生的轻度嵌甲患者。钝性分离并抬高嵌入的甲缘，片状切除甲沟内增生的肉芽组织，充分止血后由邻近的侧甲皱襞皮肤作为移位皮瓣覆盖缝合伤口，并在甲板上缝1针以固定甲缘。术后3 d应用抗生素，3周后拆线。该方法仅切除1片增生的软组织，尽可能减少了正常组织的切除，创伤较小，只要正确操作，可以使两侧甲沟与甲缘的位置关系得以恢复［29］。

2.侧甲皱襞成形术：单纯的侧甲皱襞成形术适用于Ⅱ～Ⅲ期嵌甲患者，部分Ⅳ期重度嵌甲患者则可联合局部甲母质切除术。侧甲皱襞成形术的核心在于侧甲皱襞直角皮瓣和趾尖三角皮瓣的设计，直角皮瓣的长宽比为3∶2，可减少局部坏死的风险。切开并抬起直角皮瓣和三角皮瓣，切除患侧甲皱襞和甲缘之间的肉芽组织。直角皮瓣前下角和三角皮瓣上部各切除一小片三角形皮肤，减少甲皱襞的表面积，防止生长的甲板再次长入。最后用4⁃0不可吸收线缝合两个皮瓣重塑甲皱襞（图3）。侧甲皱襞成形术的术后复发率较低，且符合生理解剖，外观效果较好，患者满意度较高［30］。

3.线结技术：操作简单，平均手术时间仅需6min，适用于Ⅱ、Ⅲ期嵌甲患者。术中由下而上楔形切除患侧肿胀或增生的软组织，用缝线简单缝合切口后，在甲板下连续打8～10个线结，不剪断缝线，针由甲板中部穿出后在甲板上方打结固定。这些甲板下的线结向下牵拉软组织，同时抬高甲板，可有效防止甲板的再嵌入［14］。术后3～5周拆线，2个月不剪指（趾）甲。Ince等［31］在对30例嵌甲患者（34趾）平均14个月的跟踪随访中发现，仅1例由于术后第2周修剪指甲不当而复发，所有患者均对手术效果较为满意。

4.Monaldi技术：适用于双侧甲皱襞明显肥厚的Ⅱ期嵌甲患者。不同于传统的切开甲床和炎性软组织的手术方法，Monaldi技术是在患趾的趾腹切除1片梭形皮肤，切口从甲下皮延伸至趾间关节皮肤，横径应达趾腹皮肤的1/3。切口必须达到足够的深度，以充分切除包括两侧皮下脂肪垫在内的大量皮下组织，为切口的无张力缝合提供条件。切口采用垂直褥式缝合（图4）。术后所有患者均口服抗生素抗感染，术后14 d拆线。Monaldi技术最大的优点在于切口位于趾腹，术后没有可见的瘢痕形成以及甲单位改变，外观效果良好，但有部分患者术后手术部位皮肤敏感性下降［32］。

5.Vandenbos技术：适用于20～30岁典型Ⅲ～Ⅳ期嵌甲患者，不推荐用于存在甲营养不良、真菌感染、甲板增厚或变色、甲板弯曲等情况的老年嵌甲患者。在双侧甲板根部各作一5mm的切口，切口在甲侧以半椭圆形纵向延伸，终止于趾尖，手术过程中内侧切口始终与甲缘保持3mm的距离，保证甲床的完整。广泛切除甲侧边的皮肤以及软组织，最终两侧各形成一个1.5 cm×3 cm、半椭圆形软组织缺损（图5）。两处缺损由热烧灼处理以减少术后出血和疼痛，而后用细网格纱布直接覆盖伤口包扎。术后1～2 d应抬高患肢减少出血，应用镇痛药缓解疼痛。术后48 h开始，每日用温硫酸镁溶液浸泡患肢20min，更换纱布，每天3次，可以保持伤口的清洁并促进伤口愈合。通常4～6周后伤口可以达到二期愈合。针对甲周皮肤过度生长的嵌甲患者，Vandenbos技术有效地解除了患者的症状，是一个合理的治疗选择［13］。

6.“超级U”技术：适用于两侧和远端甲皱襞严重肥厚的Ⅳ期嵌甲患者。由甲小皮处开始垂直于近端甲皱襞在双侧各作一切口，切口止于增生组织的外侧缘。由此处开始，平行于远端侧甲皱襞延伸切口，至远端甲皱襞后转向对侧，与对侧切口相连，形成一个大“U”形。再次由甲小皮处开始沿侧甲沟作一切口，延伸至远端甲皱襞后转向对侧，与对侧切口相连，形成一个小“U”，注意该切口远端与甲下皮保留2～3mm。切除大小“U”形切口之间包括侧甲皱襞的脂肪组织在内的增生组织，形成的缺损由纱布覆盖止血（图6）。术后伤口管理与Vandenbos技术相似，30～40 d后伤口可达二期愈合［33］。

7.Howard⁃Dubois技术：适用于两侧和远端甲皱襞肥厚但程度较轻的Ⅳ期嵌甲患者。内侧的小“U”形切口与远端、两侧甲沟平行，延伸至远端指（趾）间关节侧面，切口与甲沟始终保持5mm的距离。第2个切口位于指（趾）端最宽处，在两侧斜行向内与内侧切口汇合。充分切除两切口之间包括脂肪和纤维组织在内的软组织，简单间断缝合或锁边缝合闭合缺损（图7）。术后甲板生长恢复正常，且外观效果良好［21］。

三、结语

嵌甲的保守治疗创伤小，简单易行，仅适用于早期嵌甲，且耗时长，对患者的依从性要求较高，常容易复发；外科治疗适用于中晚期有甲板变形、甲皱襞增生的嵌甲，能够较为明确地纠正甲单位解剖异常，但创伤大，术后恢复较慢，影响患者的日常生活。尽管目前文献中众多嵌甲的治疗手段均显示较好的疗效，但这可能与发表偏倚以及患者的选择有关，嵌甲的治疗若想获得满意的效果也并非易事。临床上应根据患者的诉求以及嵌甲的临床表现，选择合适的治疗手段，最大程度地提高患者的满意度。