钙化防御一例

赖来桂 沈宏 许爱娥

310009杭州市第三人民医院皮肤科

患者男，65岁，因双小腿红斑、糜烂、破溃1月余就诊。患者1月余前无明显诱因出现双小腿红斑，伴疼痛，未予重视，后红斑基础上逐渐出现糜烂、渗液，形成大片溃疡面，疼痛剧烈，数次到杭州市第三人民医院皮肤科门诊就诊，考虑坏疽性脓皮病，予硼酸氯霉素溶液、康复新液、夫西地酸乳膏等外用药物治疗无明显好转。既往左肾颗粒细胞癌术后17年，尿毒症10余年，当地医院长期透析治疗；高血压病史10余年，2型糖尿病5年余。否认局部外伤史，否认非婚性接触史，否认吸毒史，否认食物、药物过敏史。

体检：一般情况尚可，体重95 kg，身高175 cm，全身浅表淋巴结无肿大。各系统检查无异常。皮肤科检查：左小腿内侧、右小腿屈侧见大片红斑，红斑上见大片潜行性溃疡，覆少量渗液，边缘红肿，触之不易出血，有触痛，表面覆盖黑色厚痂（图1）。

实验室及辅助检查：白细胞3.1×109/L，红细胞3.57×1012/L，血小板80×109/L。梅毒相关抗体、HIV抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性；甲状旁腺激素（PTH）403.10 ng/L（参考值15～ 65 ng/L），血钙 2.57mmol/L（2.08～2.60mmol/L），血磷2.41mmol/L（0.90 ～ 1.34mmol/L），尿素16.88mmol/L，肌酐538μmol/L。溃疡表面分泌物细菌培养阴性，真菌镜检和培养均阴性。X线片：左小腿股骨下段、胫腓骨周围软组织内多发斑点、斑条状钙化密度影（图2）；双手指骨、掌骨及尺桡骨周围软组织内多发条状、斑片状钙化密度影（图3）。双小腿CT：两侧胫前、胫后动脉及腓动脉管壁钙化（图4）；头颅CT（血管CTA）：脑动脉管壁钙化（图5）。左小腿皮损病理：皮下组织内部分中小血管钙盐沉积，血管腔内血栓形成（图6）。直接免疫荧光检查：IgG、IgM、IgA、C3均阴性。抗酸染色、过碘酸雪夫染色阴性。

诊断：钙化防御。

治疗：住院期间予西那卡塞片25mg/d抑制PTH分泌；司维拉姆片800mg每天3次控制血磷；硫代硫酸钠6.4 g静脉滴注1次、12.8 g隔日1次共4次抗炎、镇痛；局部予清创换药对症处理。治疗20 d后皮疹明显好转，疼痛亦显著缓解，复查PTH 272.6 ng/L，血钙 2.30mmol/L，血磷1.08mmol/L。出院后患者于当地医院继续硫代硫酸钠12.8 g隔日1次静脉滴注6次后，因出现恶心不适停用，仅局部外用磺胺嘧啶银乳膏，1个月后溃疡大部分愈合，疼痛完全缓解，3个月后皮疹完全消退（图7）。

讨论钙化防御又称钙性尿毒症性小动脉病，是一种以系统性中小动脉钙化和组织缺血为特征的少见、致命性血管性疾病。钙化防御好发于终末期肾衰竭患者，常伴有如下高危因素：高凝状态、恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进、结缔组织病、维生素D缺乏症、服用钙磷酸盐结合剂或华法林、肥胖和糖尿病［1⁃2］等。本例患者高危因素有尿毒症、甲状旁腺功能亢进、肥胖（体质指数31.0 kg/m2）和糖尿病。钙化防御初始临床表现为疼痛性紫斑，类似网状青斑，逐渐进展为溃疡及结痂，溃疡有时可累及筋膜层，常继发感染，可导致败血症［3］。钙化防御常侵及内脏器官，累及肺、心肌、小肠，常发生在接受透析或肾移植的终末期肾病患者［4］。本例为终末期肾病患者，长期接受血液透析，初始表现为疼痛性红斑，1个月后迅速进展为溃疡。

图1 患者入院时右小腿屈侧红斑、溃疡、结痂

图2 左小腿X线片 血管钙化影（红色箭头）

图3 双手X线片 血管钙化影（红色箭头）

图4 双小腿CT血管钙化影（红色箭头）

图5 头颅CT脑血管钙化（红色箭头）

图6 左小腿皮损组织病理检查（HE×200） 动脉钙化（红色箭头），血栓形成（黑色箭头）

图7 出院3个月后皮疹消退

钙化防御的诊断缺乏特异性实验室诊断指标，除了典型的皮损，皮肤活检是诊断的金标准，钙化防御的基本病理改变为小动脉中层钙化伴内膜增生和钙化性脂膜炎，不伴血管炎是其特征性损害。影像学检查也是非常重要的诊断手段［5］。本例患者主要病理学特征为中小血管钙化，血管内血栓形成，皮下脂肪层内弥漫性血管钙化，影像学检查提示广泛血管钙化。

钙化防御的治疗缺乏快速有效的手段，治疗目标包括减少或最小化危险因素，控制疼痛，预防败血症。硫代硫酸钠是治疗钙化防御最常用的药物。文献中硫代硫酸钠剂量常为25 g每周3次，血液透析后静脉注射，最常见的不良反应包括恶心呕吐、流涕和头痛，最严重的不良反应是代谢性酸中毒［6］。本例患者因考虑到高浓度硫代硫酸钠的可能不良反应，我们从小剂量（6.4 g）开始，并逐步增大剂量至12.8 g，取得较好的效果。Isoherranen等［7］报道局部注射硫代硫酸钠治疗钙化防御，具体方法为硫代硫酸钠（250mg/Ml）与利多卡因1∶1混合后，沿溃疡边缘每隔1～2 cm注射，每次总量2～15ml（根据溃疡大小定），每周1～2次，一般2次可明显缓解疼痛，疗程平均10.5次。我们也曾经尝试予本例患者局部注射硫代硫酸钠，但因患者注射部位剧烈疼痛、难以忍受而放弃。