身体的“果”，心理的“因”

杨柠溪

心理和身体，就像是一个硬币的正反面，因果循环，密切相关。身体上的疾病可以伴发有心理问题，而心理问题也可以身体的某些不适表达出来。所以近年来，心身医学成为一个热门词汇，也是临床医学人文研究的重点领域。这是一门探讨身体健康与行为心理联系的交叉学科，试图提出干预措施，以减轻心理问题对疾病转归的负性影响，旨在为患者提供全人疗愈与整体关爱。

治病的法宝，不都装在药瓶里

心身医学最早起源于欧洲。心-身（mind-body）的概念，最早由德国精神科医生Heinroth于1818年在一项关于睡眠障碍的研究中提出。1844年，法国精神医学专家Jacobi提出“心-身”观念，认为心理状态在疾病发展中起重要作用。1873年，英国精神病学家Tuke出版《在健康与疾病中心理对躯体影响的解释》一书，成为心身医学的开山之作。20世纪，弗洛伊德的精神分析学说、巴甫洛夫的行为科学研究等，为心身医学的初步发展奠定了理论基础。直到1939年，美国精神病学家Dunber创办《美国心身医学杂志》；1944年，美国心身医学会建立，心身医学才真正成为一个独立学科。

然而时至今日，大家依然对心身医学充满困惑。1980年，美国心身医学研究所将心身疾病定义为，由环境心理应激引起或加重躯体病变的疾病。1994年，《美国精神疾病诊断和统计手册》第4版明确了心身疾病的诊断标准：存在躯体疾病和下列一种以上的心理因素，并对躯体疾病产生不利影响。（1）与躯体疾病的发生、加重以及延迟痊愈存在时间上的紧密关联的心理因素。（2）影响躯体疾病治疗的心理因素，对患者的健康构成其他危险的心理因素。（3）应激相关心理因素。（4）诱发或加重躯体疾病症状。

根据此标准，心身疾病包括心脑血管疾病，如原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等；呼吸系统疾病，如支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽；皮肤系统疾病，例如神经性皮炎、搔痒症、斑秃、牛皮癣、慢性荨麻症、慢性湿疹；消化系统的心身疾病，如胃、十二指肠溃疡、神经性呕吐、神经性压食、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎；泌尿生殖系统疾病，如月经紊乱、经前期紧张症、功能性子宫出血、性功能障碍、原发性痛经、功能性不孕症；内分泌系统疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、低血糖、阿狄森病；神经系统疾病，如神经性头痛、睡眠障碍、自主神经功能失调症。

如此包罗万象，宗旨却始终如一。心身医学提倡健康领域的整体观念和系统思想，关注大脑、心理和躯体的相互作用，研究心理活动与生理机能之间的复杂关系，切实地帮助患者解决问题。临床经验丰富的医生，通常能从患者的语言、表情等细微之处，大致判断其可能存在的精神心理问题，在治疗躯体疾病的同时，给予对方恰当的心理安抚或及时转诊精神心理专科。这可以说是“原始”的心身医学实践，关键是在医生的脑子里绷着一根弦：治病的法宝不都装在药瓶里。

明明躯体不适，为何没有诊断

著名心血管病专家胡大一教授提倡的“双心医疗”，这是国内发展最迅速的心身医学领域。双心医学模式的建立与发展，与医患双方对心身疾病认识的不断深入是相辅相成的。

研究显示，65%～75%的急性焦虑发作患者首次就医都是到心内科或急诊科。患者常以心悸、胸闷、胸痛就诊，但检查却未能发现器质性心脏病的证据。患者不理解，明明有躯体不适症状，为何给不出诊断。医生也困惑，明明检查不出问题，患者却一而再再而三的来，而且满面愁容，是真痛苦。当出现这样的悖论时，就要寻找其他可能的原因，其中就包括社会心理因素对疾病的影响。

1943年，美国Harold Wolff教授开启了双心医学研究。他通过严谨的科研试验，证实了患者心理因素与生理指标的联系，最早开启了心理神经免疫学、心理心脏病学及心理神经内分泌学的研究。1910年，被称为现代医学之父的加拿大医生William Osler首次发现，一位典型心绞痛患者的尸检显示其冠状动脉非常健康，所谓冠心病应与其心理状态相关。1969年，美国医学教授Stewart Wolf做了题为《心肌梗死和猝死中的心理力量》的报告，聚焦负性情绪对心脏病患者的影响。总之，20世纪的诸多研究皆证实，愤怒、敌意、社会隔离、焦虑、抑郁等负性情绪影响心脏病患者预后。

1998年，来自世界各地的38位专家召开心理心脏病学现状及共识会议，规范了心理心脏病学的概念、研究路径及干预治疗方面的相关问题。此后，西方发达国家的医学院和科研机构展开了大量心理心脏病学相关课题的流行病学研究和基础研究，涉及心理疾病与高血压、冠心病等之间的关联等，并提出干预建议。

有了胡大一教授的率先垂范，国内众多医院也陆续开展了双心医学实践。目前，北京大学人民医院、北京大学第六医院、首都医科大学附属安贞医院、广东省人民医院等多家医院都开设有双心门诊，心内科医生与心理医生共同为患者诊疗。“说说你怎么不舒服？”医生一句话，等待述说，带出症状背后的一系列心理社会因素，最终找出患者身心不适与失调的元凶。可以说，它在不断提示医生，许多临床问题应从人的身心两方面做整体考量，特别是对于临床那些难以解释的症状，不妨换个角度，考虑心身相关因素。

对于医生来说，要了解症状背后的心身因素，往往要深入了解发病过程、病程感受。这个时候的问诊，就不是两三分钟的事了。循着蛛丝马迹，盘根究底，才能帮助解开一些谜团。

有品質的医疗，“见病更见人”

人，是医学永恒不变的主题。从双心医学到心身医学，强调的都是“见病更要见人”。心身医学传入中国有数十年的历史了，但身与心的游离、症状与感受的脱节，仍在困扰医患双方，滋生更多的临床问题。

心身医学本质上是基于整体健康理念的医学学科，其发展演进也符合医学模式转变的时代背景。1977年，著名学术期刊《科学》杂志发表了美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（Engel.GL）的文章，题目为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》。文章讨论了生物医学模式的限度，认为新的医学模式应该整合生物、心理、社会适应维度，以期更好地解决维护人类健康的问题。医学由此进入生物-心理-社会医学模式的新阶段。心身医学强调对患者进行多角度的评估与治疗，既治疗身体，又关注心理健康，与此不谋而合。

在医学漫长的发展进程中，病的存在，在很大程度上取决于病人的主观感受。今天，诊断疾病越来越依赖各种仪器设备，病人的倾诉经常被打断，话语权逐渐丧失；医生没有时间和耐心听患者多说几句，错过了不仅仅是一段故事，可能更是一个正确的诊断。美国著名医生爱德华·特鲁多墓志铭上有句话：“有时，去治愈。常常，去帮助。总是，去安慰。”它也在强调，人在医学中的主体地位。