新产程标准对新生儿脐动脉血气的影响

贾晓婕 彭检妹 游丽莹

(深圳市福田区妇幼保健院妇产科，广东 深圳 518045)

2014年以来新产程标准在临床广泛推广应用，有效降低了剖宫产率。但随之而来的是新生儿初始复苏时间延长，延长产程时间是否会对新生儿产生不良影响均有待于临床进一步证实。脐动脉血气分析是判断新生儿窒息的重要标准，与新生儿预后有密切关系，国际围生学界已将脐血血气分析列为诊断围生期窒息必不可少的指标，通过监测新生儿出生后即刻脐动脉血气分析可有效判断新生儿预后。我们随机测定了正常初产妇经阴道分娩的新生儿的脐动脉血气分析，探讨血气分析与产程时限的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2016年6月至2016年12月，随机选择我院正常经阴道分娩且未行分娩镇痛的产妇424例，初产妇、年龄位于20～34岁、无合并症、单胎、孕周37～41周、新生儿体质量2500～3900 g，其中总产程时限<3 h的为A组共24例，3～8 h的为B组92例，8～24 h 的为C组264例，>24 h的为D组44例，最长时限28 h;第二产程时限<0.5 h的为a组60例，0.5～1 h的为b组200例，1～2 h的为c组108例，2～3 h的为d组52例，>3 h的为e组34 例，最长时限3.8 h。新生儿出生后抽取脐动脉血进行血气分析。

1.2 方法

使用微量自动血气分析仪进行脐动脉血气分析检测，当胎儿娩出后断脐前抽取脐动脉血1～2 ml，检测pH、BE等结果，结合产程时限进行分析。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 总产程时限与脐动脉血气分析结果比较

随着总产程时间延长，脐血pH值有下降趋势，但在24小时内差异无统计学意义(P均>0.05)，超过24小时后差异有统计学意义(P<0.05)。脐血BE值与产程时间有明显相关性，随着产程时间的延长，BE负值增大，组间比较P均<0.05。以pH<7.2为异常值，在pH值异常率方面，随着总产程时间延长，呈升高趋势，但差异无统计学意义(χ2=0.588，P=0.899)，见表1。

2.2 第二产程时限与脐动脉血气分析结果比较

随着第二产程时间延长，脐血pH值有下降趋势，但在2 h内差异无统计学意义(P均>0.05)，超过2 h后差异有统计学意义(P<0.05)。脐血BE值与产程时间有明显相关性，随着产程时间的延长，BE负值增大，组间比较0.5～2 h间及2～3.8 h间差异无统计学意义(P>0.05)，其余组间比较P均<0.05。以pH<7.2为异常值，随着第二产程时间延长，pH值异常率升高(χ2=16.09，P=0.003)。见表2。

表1 总产程时限与脐动脉pH值及异常率、BE的关系

注：与D组比较，#P<0.05；A、B、C、D组脐动脉血气BE值组间比较P均<0.05。

表2 第二产程时限与脐动脉pH值及异常率、BE的关系

注：与e组比较，#P<0.05；与d组比较，＊P<0.05。a、b、c、d、e组脐动脉血BE值比较结果除b、c和d、e组间比较P>0.05外，其余组间比较P均<0.05。pH异常率随着第二产程时间的延长逐渐升高。

3 讨 论

3.1 新产程标准的定义

新产程标准依据中华医学会妇产科学分会产科学组发布的“新产程标准及处理的专家共识”管理产程，包括：(1)重新界定潜伏期延长时限；(2)延长活跃期观察时限；(3)延长第二产程的诊断时限：如采用药物分娩镇痛，对于初产妇，产程超过4 h 无进展可诊断；对于经产妇，产程超过3 h 无进展才可诊断[1]。新产程标准延长了总产程和第二产程观察时间，它主要是借鉴美国国家儿童健康和人类发育研究所(NICHD)、美国母胎医学会(SMFM)和美国妇产科医师协会(ACOG)联合推荐使用的产程进展标准来管理产程，它产生的主要依据是美国一个大样本产妇正常分娩的数据，这些数据是回顾性分析美国19个医疗中心的电子病历所总结出来，他们主要分析了产程的时限，对于新生儿的预后没有进一步的评估。这一标准是否适用于中国孕产妇，延长产程时间是否会对新生儿产生不良影响均有待于临床进一步证实。

3.2 脐动脉血气分析检测的依据

脐血血气是评价胎儿氧合和酸碱状况最客观、最可靠的依据，美国妇产科学会(ACOG)和美国儿科学会(AAP)[2]以及国际权威专著[3]和论述[4]均已将其列为诊断围生期窒息必不可少的指标之一。脐动脉血气分析是判断新生儿窒息的重要标准，在脐动脉血气的多项指标中，pH 值相对稳定，直接反映胎儿酸碱状况，是判断胎儿缺氧的重要、敏感的指标之一[5]，与新生儿预后有密切关系，通过监测新生儿出生后即刻脐动脉pH及BE值可有效判断新生儿预后。

3.3 总产程对脐动脉血气的影响

胎儿体内的酸碱平衡主要依赖于体液缓冲体系和胎盘的调节作用，故刚进入产程时胎儿头皮静脉血检测显示呈轻度呼吸性酸中毒，这是正常现象。正常阴道分娩时胎儿血中的CO2很容易通过胎盘弥散入母体血液，且胎儿血红蛋白与氧亲和力高，无氧酵解很少，一般不产生明显的代谢性酸中毒[6]。但随着产程的延长，胎盘循环血量减少，CO2弥散不及时，呼吸性酸中毒加重，胎儿无氧酵解增加，产生大量的乳酸及丙酮酸，引起代谢性酸中毒，产程延长也常常导致母体酸碱平衡失调，进一步影响胎儿[7]。在我们的临床数据中充分证实了这一点，随着总产程时间的延长，脐血pH值逐渐下降，而BE负值不断增加，新生儿酸中毒水平增加。但总产程在24 h内差异无统计学意义(P均>0.05)，超过24 h后差异有统计学意义(P<0.05)。脐血BE值与产程时间有明显相关性，随着产程时间的延长，BE负值增大，组间比较P均<0.05，差异有统计学意义；在pH值异常率方面，随着总产程时间延长，呈升高趋势。

3.4 第二产程对脐动脉血气的影响

第二产程中母体屏气用力、饥饿、疲劳，酸碱平衡失调加重，容易产生代谢性酸中毒，频繁的宫缩致胎盘供血减少、胎头持续受压均可使胎儿体内酸性物质积聚，加重酸中毒程度。本研究结果显示，脐动脉血pH值第二产程在0.5 h内处于基本正常水平，0.5～2 h处于轻度酸中毒状态，超过2 h则酸中毒情况加重，脐动脉血BE负值随着产程时间的延长逐渐增加，差异有统计学意义；随着第二产程时间的延长，pH值异常率明显增加。

3.5 新产程标准与新生儿窒息的关系

国内多家报道显示新产程标准实施以来有效降低了剖宫产率，且产后出血及新生儿窒息率无显著性增加[8]，这与多种因素有关，首先，目前新生儿窒息的诊断主要依据阿氏评分，而阿氏评分具有局限性，对新生儿预后不能有效判定；其次，新产程标准的实施不是单一延长观察时间，而是动态观察产程进展情况，发现异常及时处理，同时加强了胎儿的监护，促进自然分娩工作的推进和助产技术的提高，均有效地预防了新生儿窒息的发生。我们研究结果显示，随着总产程时间的延长，脐动脉血pH值异常率虽然逐渐增加，但差异无统计学意义，P>0.05。

新产程标准实施后，延长了产程观察时间，降低了剖宫产率，随着产程时间的延长，新生儿脐动脉血的pH值逐渐下降，但pH值异常率差异无显著性，脐动脉血BE负值进行性加大，新生儿酸中毒情况逐渐加重，但新生儿窒息率无明显增加，这提示在处理产程时不能盲目等待，要密切观察产程进展情况，加强胎儿监护，发现问题及时处理，以改善新生儿的预后。对于轻度酸中毒状态是否会对新生儿产生远期影响，有待于进一步追踪调查。