酒精性肝病瘀血舌象客观化研究

王邦才，周文伟，王培劼

1.宁波市中医院，浙江 宁波 315010；2.宁波市北仑区中医院，浙江 宁波 315800

酒精性肝病(ALD)是由于长时间过量摄入乙醇，以肝细胞炎症、变性及坏死为特征的一种肝脏疾病[1～2]。饮酒在ALD的发展中起重要作用，可导致酒精性脂肪肝，而戒酒可逆转这一改变[3]，若致病因素未能解除，持续作用于肝脏，可进一步发展成酒精性肝炎，肝脏炎症损害是ALD发生发展中至关重要的环节[4]，在疾病后期可表现为肝纤维化和肝硬化，甚至导致肝癌的发生。严重酗酒时可引发大量的肝细胞变性及坏死，甚至导致肝功能衰竭。本病不但严重危害我国人民的身心健康，而且还给社会及家庭带来了严重的经济负担。

中医学舌诊源远流长，其对疾病的诊断有不可替代的作用，是最能体现中医特色的诊法之一。舌象是机体在各种生理病理状态的外在表现，因此通过观察舌象的变化，能够获得重要的辨证信息，能够探知人体内气血的盛衰情况、疾病的性质、致病因素、作用机体部位的深浅、病情的发展情况等，对判断疾病后期的转归与预后有重要的意义。瘀血舌象是临床工作中很常见的一种舌象，对血瘀证的诊断具有重要的鉴别诊断意义。瘀血舌象包括绛舌、紫舌(瘀点、瘀斑)、青舌等舌色及舌下静脉曲张等特征。笔者在临床中发现酒精性肝病患者存在不同程度的瘀血舌象，而且随着疾病的进展，瘀血舌象也逐步加深，而不同的瘀血舌象其舌温与血液流变学也不同。现就ALD患者瘀血舌象进行一些客观化研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例均来自于2016年1月—2017年10月宁波市中医院的ALD患者共150例。根据患者舌象瘀紫程度分为3组。绛舌组56例(37.3%)，其中男50例，女6例；平均年龄(39.2±7.5)岁。紫舌组(瘀点、瘀斑)43例(28.7%)，其中男39例，女4例；平均年龄(40.5±8.7)岁。青舌组46例(34%)，其中男43例，女3例；平均年龄(42.7±6.8)岁。3组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 瘀血舌诊断标准参照第二届全国活血化瘀研究学术会议修订的《血瘀证诊断标准》[5]中有关瘀血舌象的标准。ALD诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2010年12月发布的《酒精性肝病诊疗指南》[6]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②患者知情并签署知情同意书；③年龄18～70岁。

1.4 排除标准 参照2010年12月发布的《酒精性肝病诊疗指南》中关于ALD的诊断，排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。

2 研究方法

2.1 病例采集调查内容及方法 采用前瞻性队列研究方法，纳入2016年1月—2017年1月在宁波市中医院的ALD患者，采用临床信息采集表，收集一般人口学资料、病史特征、中医症状、体征(包括舌质、舌苔、舌下脉络等内容)。

2.2 舌象观测 在2名副高职称以上医师指导下，参照全国第二届活血化瘀研究学术会议修订的《血瘀证诊断标准》中有关瘀血舌象的论述，进行舌象采集。

2.3 舌温检测 舌面温度检测采用重庆远舟医疗科技有限公司生产的型号为MTI-Economy-2013B数字式医用红外热成像仪，所有测试患者在测试前15min禁止进食冷或者热食，患者张口并且自然伸出舌头对准摄像头，录制完成后，选取舌面，而后经计算机进行数据处理，得出舌面平均温度。

2.4 血液流变学检测 患者在检查抽血前1天禁服阿司匹林和潘生丁，避免高脂饮食，清晨空腹，不能喝水，选用一次性肝素真空采血管，采集静脉血5mL，轻轻摇匀，然后采用重庆南方医用电子有限公司的生产的South 990全自动血液黏度动态分析仪检测血液流变学的各项指标，按照说明书的操作步骤严格执行。

3 统计学方法

首先将所收集ALD的病例按照舌象瘀紫程度分为绛舌组、紫舌组(瘀斑、瘀点)、青舌组，然后将所采集到的所有有关研究对象资料数据，输录到Excel表格中，并建立数据库，应用中文版SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料采用(±s)表示，并在所有数据资料在统计分析前进行正态分布检验，若数据符合正态分布，则进行单因素方差分析；若数据不成正态分布，先进行自然对数转换后行单因素方差分析。舌象瘀紫程度与各指标之间的相关性分析采用Spearman检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 3组患者舌温及血液流变学情况比较 见表1。患者舌温比较：3组间舌温比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，表现为绛舌组＞紫舌组＞青舌组。患者的血液流变学指标比较：3组间各血液流变学指标值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；其中全血黏度(高、中、低切)、血浆黏度、红细胞压积、红细胞电泳时间为绛舌＜紫舌＜青舌；纤维蛋白原含量为绛舌＞紫舌＞青舌。

表1 3组患者舌温及血液流变学情况比较(±s)

表1 3组患者舌温及血液流变学情况比较(±s)

项 目舌温(℃)全血高切黏度200/s(mPa·S)全血中切黏度50/s(mPa·S)全血低切黏度3/s(mPa·S)血浆黏度(mPa·S)纤维蛋白原(g/L)红细胞压积(%)红细胞电泳时间(s)组 别绛舌组(n=16)32.13±0.62 6.08±0.43 6.77±0.43 11.04±1.25 2.24±0.51 2.42±0.43 50.1±2.6 19.66±2.42紫舌组(n=13)31.81±0.73 6.19±0.23 6.89±0.51 11.31±1.82 2.44±0.41 2.35±0.37 52.0±3.8 20.44±1.87青舌组(n=11)31.61±0.56 6.29±0.33 7.07±0.44 11.75±1.09 2.61±0.46 1.96±0.40 52.7±5.5 21.01±1.52 F/χ2 值8.69 4.47 5.12 3.20 5.50 18.36 5.79 5.84 P值0.000 0.013 0.007 0.043 0.008 0.000 0.004 0.004

4.2 舌象瘀紫程度与舌温、血液流变学指标的相关性分析见表2。根据舌象瘀紫程度，将舌象情况作为有序分类变量，赋值如下：绛舌=1，紫舌=2，青舌=3，对舌象瘀紫程度与舌温进行相关性分析，Spearman检验结果显示：舌象瘀紫程度与舌温呈明显负相关(P＜0.05)。舌根据舌象瘀紫程度，将舌象情况作为有序分类变量，赋值如下：绛舌=1，紫舌=2，青舌=3，对舌象瘀紫程度与血液流变学各指标进行相关性分析，Spearman检验结果显示：舌象瘀紫程度与全血黏度(高、中、低)、血浆黏度、红细胞压积、红细胞电泳时间呈明显正相关(均P＜0.05)，而与纤维蛋白原呈明显的负相关(P＜0.05)。

表2 舌象瘀紫程度与舌温、血液流变学指标的相关性分析

5 讨论

5.1 舌温分析 根据以往的文献及临床观察，ALD患者的舌象跟正常人的舌象有明显不同，多表现为绛舌、紫舌、青舌。从生物传热的理论角度分析，舌面温度是受到舌体的血液灌注率、血氧含量及血液流变学等参数的影响，并且在外表现为“舌色”。本次研究结果显示：ALD患者的绛舌、紫舌、青舌在舌温上的数据显示具有统计学意义(P＜0.001)，绛舌＞紫舌＞青舌。这主要是因为中医学的肝具有“藏血”的功能，肝为刚脏，故而表现为“体阴而用阳”“阳常有余，而阴常不足”的特性。肝脏功能的异常而产生瘀血病理产物，舌体为肌性器官，舌面黏膜下层有丰富的血管分布，从而保证舌体有充沛的血液供应，所以随着血液瘀滞程度的加重，脉管血流缓慢，血不能载气，气无法到达舌面，舌失温煦，故而舌表面温度就随着脉管血流速度降低，血液与组织间的换热减弱，从而整个舌体的温度降低。肝火旺盛，肝疏泄太过，热破血行，舌面表现为绛舌；而紫舌由于气机阻滞，血液运行缓慢所致；青为肝脏本脏之色，病情最重，血液凝滞。因为绛舌的血液灌注量较高于紫舌、青舌，而舌体血管内的血液灌注率与舌面的温度有一定的特征关系，所以随着舌象瘀紫程度的加重，舌面温度逐渐降低，二者成负相关(P＜0.05)。

5.2 血液流变学分析 血液流变学是从客观、微观、亚微观的水平上反应血液中的各种细胞成分、血浆的变形和流动的特性。临床研究中，血液流变学常用的指标包括全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞聚集系数等多项指标，血液流变学最基本最核心的指标是血浆黏度、全血黏度(高、中、低切)、红细胞压积、纤维蛋白原含量4项指标。本课题选取全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原含量、红细胞电泳时间指标作为血液流变学的观察指标，结果显示随着舌象瘀紫程度的加深，血浆黏度、全血黏度(高、中、低切)、红细胞压积均逐渐增高，各组间有统计学差异(均P＜0.05)，舌象瘀紫程度与血浆黏度、全血黏度(高、中、低切)、红细胞压积呈正相关(均P＜0.05)；而纤维蛋白原浓度随着瘀紫程度的加重而逐渐降低，而红细胞电泳时间随着瘀紫程度的加重而逐渐延长，3组间亦具有统计学差异(P＜0.05)；舌象瘀紫程度与纤维蛋白原呈负相关(P＜0.05)。结果提示ALD患者的舌象瘀紫程度与其血液流变学指标有一定的相关性，且ALD患者瘀血舌象在血液流变学中可表现为“黏、浓、聚、化”。全血(高、中、低切)及血浆黏度黏度增高，表现为“黏”。在人体血液中，血细胞包括三种：即血小板、红细胞和白细胞，因为红细胞是血细胞的最主要成分，约占有血细胞总体积的95%，因此红细胞对血黏度的影响可以代表血细胞对血黏度的影响，可以将红细胞压积看作是血细胞压积，血细胞升高，血黏度增加，表现为“浓”态。随着瘀紫程度的加深，血液流速的减慢，红细胞的电泳时间延长，血液呈“聚”态。而纤维蛋白原是由肝脏合成，故当患者的纤维蛋白原随着肝脏合成功能减弱而减少，血液的凝固性减低，故成即“化”态。

综上所述，ALD瘀血舌象特点鲜明，不同瘀紫的舌象在舌温及血液流变学的表现中有明显差异，舌温及血液流变学的测定可为ALD瘀血舌象的诊断提供客观依据。