三维可视化技术在肝脏肿瘤切除中的应用研究

王梓瑜　金浩　孙志为　金焰　王晓云　莫一我　李兆连

[摘要] 目的 分析三维可视化技术在肝脏肿瘤手术切除中的应用效果。 方法 2016年1月—2017年10月，方便选取采用三维可视化技术在评估残肝体积、指导肝脏肿瘤切除手术56例，纳入观察组。2014年1月—2015年3月，采用常规方法开展肝切除手术50例，纳入对照组。对比手术切除情况，并发症发生情况。 结果 观察组与对照组的肝切除方法、并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间、术中出血量、术中出血量、术后48 h总胆红素较术前上升低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 三维可视化技术评估残肝体积，指导肝切除可减轻手术创伤。

[关键词] 肝切除；三维可视化技术；手术

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）04（c）-0191-03

Study on Application of Three-dimensional Visualization Technique in the Resection of Liver Tumors

WANG Zi-yu， JIN Hao， SUN Zhi-wei， JIN Yan， WANG Xiao-yun， MO Yi-wo， LI Zhao-lian

Department of Hepatobiliary Surgery， Yunnan First Peoples Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650000 China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of three-dimensional visualization technique in the resection of liver tumors. Methods 56 cases of patients with liver tumor resection by the three-dimensional visualization technique from January 2016 to October 2017 were convenient selected as the observation group， 50 cases of liver resection surgery by the routine method from January 2014 to March 2015 were selected as the control group， and the operation resection and occurrence of complications were compared between the two groups. Results The differences in the liver resection method and incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）， and the improvement of operation time， intraoperative bleeding amount， and postoperative 48h total bilirubin in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The three-dimensional visualization technique in evaluating the liver volume and guiding the liver resection can relieve the surgical trauma.

[Key words] Liver resection； Three-dimensional visualization technique； Surgery

我國是一个肝炎大国，肝脏肿瘤特别是肝脏恶性肿瘤发病率呈逐年递增的趋势，肝切除术是治疗肝脏肿瘤的最有效方法。近年来精准肝切除术后快速发展，但肝切除术手术仍较高，术中大出血并发症发生率较高。肝切除术最大的问题在于良好肝组织的保留，如何尽可能的保留良好肝组织，是所有医师关注的问题[1]。三维可视化技术一种重要的手术辅助技术，相较于二维成像技术，能够立体成像，帮助医师更好的掌握肝脏肿瘤、脉管、毗邻气管空间位置，降低手术操作的质量[2]。该院在2016年1月—2017年10月，采用三维可视化技术在评估残肝体积、指导肝切除手术56例，与2014年1月—2015年3月，常规方法进行肝切除的对象50例，进行对比分析，评价三维可视化技术的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院采用三维可视化技术在评估残肝体积、指导肝切除手术56例，纳入观察组，其中男40例、女16例，年龄（52.2±13.0）岁。原发肝癌30例，肝转移癌14例，良性肿瘤12例。合并病毒性肝炎35例。手术麻醉风险ASA：Ⅰ级30例、Ⅱ级26例。肝功能Chid-PughA分级：A级56例。合并症：糖尿病4例，高血压8例，慢性肾脏病11例，贫血12例。采用常规方法开展肝切除手术50例，纳入对照组，其中男35例、女15例，年龄（51.6±12.4）岁。原发肝癌25例，肝转移癌15例，良性肿瘤10例。合并病毒性肝炎32例。手术麻醉风险ASA：Ⅰ级25例、Ⅱ级25例。肝功能Chid-PughA分级：A级50例。合并症：糖尿病3例，高血压8例，慢性肾脏病10例，贫血11例。两组对象年龄、性别、合并症、肝功能分级、手术麻醉风险、疾病类型差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①经影像学检查，复合肝肿瘤切除术适应证；②心肺功能尚可，ASAⅠ-Ⅱ级；③肝功能Child-pughA或B级；④手术耐受尚可。排除标准：①肝功能差，Child-pughC级；②心肺功能较差；③病变与第一肝门关系密切，高手术风险；④肝胆管结石、肝囊胆等非实质性占位性病变；⑤临床资料不完整。所有手术均由同一组手术医师完成。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规开腹手术，根据上腹部64层螺旋CT增强扫描检查结果，联合会诊，制定手术计划。根据手术计划，开展全麻开腹部分肝切除术。术中采用ICG介导红外光检测技术，

1.2.2 观察组 利用导航系统实施术中导航，确定手术边界以及边缘，将切缘、切除病灶进行术中冰冻病理检查，对于恶性肿瘤需要判断是否有转移的病灶。

采用256层螺旋CT检查增强扫描，采用三维可视化技术指导肝切除术治疗，采用法国Intrasens公司三维重建软件进行三维重建以虚拟肝切除，将CT检查薄层数据导入到Myrian重建软件，在软件上建立肝脏模块、病肝模块、门静脉模块，进行肝静脉、门静脉、肝动脉的分型，在相应的模块中，对相应的结构进行图像分割，三维重建，在区域内进一步明确血管走形，划分肝区。肝肿物二维层面上，设计切除线，进行三维重建，进行虚拟的肝切除。医师反复进行三维可视化手术模拟训练，特殊病例打印3D模型，将模型、图像文件都带入到手术室，在术中通过模型与图像文件进行对比，快速识别相应的组织，指导手术，特别是在进行关键步骤操作时，采用模型与图像进行精确的定位，确定平面，引导进行重要脉管的分离、肿瘤病灶的切除。

1.3 观察指标

两组对象的肝切除方式。两组对象手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、术后48 h总胆红素较术前上升，术中以及术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术肝切除术方式

观察组与对照组的肝切除方法比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 手术情况、住院时间、总胆红素水平变化对比

观察组手术时间、术中出血量、术中出血量、术后48 h总胆红素较术前上升低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 并发症发生情况

观察组出现并发症11例，其中胸腹水5例、医院感染4例、出血1例、胆瘘1例，对照组并发症19例，胸腹水8例、医院感染5例、出血2例、胆瘘2例、腹腔脓肿1例、急性肝损伤1例。观察组并发症发生率19.6%（11/56），低于对照组38.0%（19/50），差异无统计学意义（χ2=3.56，P=0.059>0.05）。

3 讨论

与其他学者[3]研究结果相近，主要原因为：①能够更为准确的评估肝脏内复杂的脉管结构，识别可能变异的结构，从而判断肝切除的可能性；②能够明确肝动脉、静脉分型，从而指导解剖学肝切除术，改善患者的预后，对于恶性肿瘤对象，进行入肝血流阻断，可以减少肿瘤的扩散，同时更为清晰的辨认肝动脉、门静脉走形[4]，提高手术操作的精确性，降低血管损伤、出血风险，研究中观察组术中出血量较对照组减少约100 mL，术中输血量减少200 mL左右[5]；③进行术中训练，帮助术中辨认解剖结构，从而提高操作的速度，缩短的手术的时间，研究中观察组较对照组手术时间缩短1 h，这对于术中低体温等并发症的预防有积极意义[6-7]；④避免不必要的侵入性操作，减少操作对肝脏组织刺激，保留肝功能，研究中观察组术后48 h总胆红素较术前上升水平低于对照组（P<0.05），也证实了这一点。

研究未得出两组对象肝切除方式、并发症存在差异的结论，这可能與纳入对照例数较少有关。理论上，采用三维可视化进行术前评估，可以提高肝切除可行性。通过更为精准的操作，可以减轻术中损伤，从而降低胸腹水等并发症发生风险。三维可视化辅助手术计划制定、指导手术，可以更好的保留残肝，有助于降低术后致命性肝衰竭发生风险，降低手术风险，避免导致不可挽回的后果。近年来3D技术得到广泛的应用，结合三维可视化技术，可进一步提升手术方案制定质量，指导术中操作[8]。

综上所述，三维可视化技术评估残肝体积，指导肝切除可减轻手术创伤。

[参考文献]

[1] 中国抗痛协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组.中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）[J].临床肿瘤学杂志，2011，16（10）：929-946.

[2] 马振南，刘源.胆总管结石的微创诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（5）：631-637.

[3] 郑树国.腹腔镜和机器人技术在肝胆管结石病治疗中的应用及评价[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：289-291.

[4] 方兆山，雷其理，刘星星，等.三维可视化技术辅助复杂性肝切除术的应用价值[J].中国医学物理学杂志，2016，33（8）：793-798.

[5] 马进，耿小平.三维可视化技术在复杂型原发性肝癌术前规划中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5（2）：72-76.

[6] 胡志刚，黄拼搏，李文滨，等三维可视化技术在联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5（2）：86-90.

[7] 方驰华，张文宇，杨剑.三维可视化联合3D腹腔镜右半肝切除术的关键技术和优势[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2017，11（5）：364-367.

[8] 张朋飞，于松宁，雷鹏，等.3D打印技术在精准肝切除术前评估的应用[J].中国普通外科杂志，2017，26（7）：831-837.

（收稿日期：2018-01-27）