枸橼酸钠抗凝在危重烧伤患者连续性肾脏替代治疗中的应用及护理

夏青青　邓雪辉

[摘要] 目的 觀察、分析在危重烧伤患者连续性肾脏替代治疗中，总结并阐述枸橼酸钠抗凝在危重烧伤患者连续性肾脏替代治疗中的应用及护理效果。 方法 方便选取该院2016年1月—2017年1月间接收的危重烧伤患者30例作为研究对象；分为两组。每组15例，对照组应用预冲式枸橼酸钠杭凝治疗路径；实验组应用同步输入枸橼酸路径。观察分析两组的应用效果。 结果 实验组患者滤器、管路使用时间分别是（47.54±11.56），（41.65±11.32）h，对照组分别为（36.53±10.12），（34.45±10.41）h，两组之间对比，实验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者出血发生率为6.7%，显著低于对照组的40.0%，两组之间对比，实验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在危重烧伤患者连续性肾脏替代治疗中，相比于应用预冲式枸橼酸钠杭凝治疗路径来说，应用同步输入枸橼酸路径的治疗效果更为显著，有效的降低患者出血发生率，缩短滤器、管路使用时间，安全性高，值得应用。

[关键词] 枸橼酸钠；抗凝；危重烧伤患者；连续性肾脏；替代治疗；护理

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）04（c）-0127-03

Application and Nursing of Sodium Citrate Anticoagulation in the Continuous Renal Replacement Therapy of Severe Burn Patients

XIA Qing-qing1， DENG Xue-hui2

1.ICU， Xinjiang Uygur Autonomous Region Occupational Disease Hospital， Urumqi， Xinjiang， 830091 China；2.Department of Gynecology and Obstetrics， Xinjiang Uygur Autonomous Region Occupational Disease Hospital， Urumqi， Xinjiang， 830091 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the application and nursing of sodium citrate anticoagulation in the continuous renal replacement therapy of severe burn patients. Methods 30 cases of severe burn patients admitted and treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were convenient selected and divided into two groups with 15 cases in each， the control group and the experimental group were respectively treated with precharged sodium citrate anticoagulation and synchronization input sodium citrate anticoagulation， and the application effect of the two groups was observed and analyzed. Results The usage time of filter and pipeline in the experimental group and in the control group were respectively （47.54±11.56），（41.65±11.32）h and （36.53±10.12），（34.45±10.41）h， and the indicators in the experimental group were obviously better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the incidence rate of hemorrhage in the experimental group was obviously lower than that in the control group（6.7% vs 40.0%）， and the indicator in the experimental group was obviously better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of synchronization input sodium citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy of severe burn patients is more obvious than that of precharged sodium citrate anticoagulation， which can effectively reduce the incidence rate of hemorrhage， and shorten the usage time of filter and pipeline， with high safety， and it is worth application.

[Key words] Sodium citrate； Anticoagulation； Severe burn patients； Continuous renal； Replacement therapy； Nursing

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是血液净化中一种较新的技术，如今在重危疾病的治疗方面得到广泛的应用。随着我国的重症医学理论的不断进步与发展，在一些单一的功能器官上找到了多器官共同支持的理论依据，甚至可以做到替代的效果，因此也被作为一些器官在不同程度上的辅助作用。这项技术需要将患者體内的血液移至体外，因此治疗时间会比较长。所以，要想实现CRRT顺利进行，就必须做好血液抗凝，这是保证的关键环节。目前CRRT中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等不良反应。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患者。该文于2016年1月—2017年1月间对30例有高危出血倾向的患者进行枸橼酸局部抗凝治疗，均达到安全、有效的治疗目的，积累了一定的临床护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取该院收治的危重烧伤患者30例作为研究对象，每组15例，实验组中年龄28～57岁，平均年龄（32.2±3.4）岁，烧伤面积70%～98%的深Ⅱ～Ⅲ度，患者原发疾病是：重症胰腺炎2例，尿毒症10例，糖尿病肾病1例，系统性红斑狼疮1例，多脏器功能不全综合征1例。对照组中年龄27～57岁，平均年龄（33.5±3.4）岁，烧伤面积71%～97%的深Ⅱ～Ⅲ度，患者原发疾病是：重症胰腺炎3例，尿毒症9例，糖尿病肾病1例，系统性红斑狼疮1例，多脏器功能不全综合征1例。两组在基本资料的比较上，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

所有患者均自愿参与该次研究；所有患者均具有高危出血倾向或者短期内（3 d）手术史；在治疗干预前签署《知情同意书》[1]。

1.3 排除标准

所有患者均排除存在内分泌异常者；存在对治疗所用药物过敏患者[2]。

1.4 观察指标

切实的观察两组患者滤器以及管路使用时间；总结、比较两组患者发生出血情况。

1.5 统计方法

该研究选择SPSS 16.0统计学软件进行资料的统计与分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组滤器以及管路使用时间、出血情况的对比，实验组患者滤器、管路使用时间分别是（47.54±11.56），（41.65±11.32）h，对照组分别为（36.53±10.12），（34.45±10.41）h，两组之间对比，实验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。实验组患者出血发生率为6.7%，显著低于对照组的40.0%，实验组出血率为93.3%，对照组为66.7%，两组之间对比，实验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在实际的临床应用上，连续性肾脏替代治疗（CRRT）一般主要的应用在危重患者的治疗中，但是要想保证其治疗效果，抗凝在其中具有十分关键的作用，可以防止患者血液在体外循环管路中凝结构建血栓[3]。所以，在CRRT的治疗过程中，一般均会应用肝素等抗凝剂来对患者展开抗凝，但是在抗凝时极易发生高危出血这一风险，特别是对于那些活动性出血患者来说，抗凝剂的应用会对患者带来负面影响，从而发生凝血问题，从而大大的制约着治疗效果[4-5]。该院30例大而积烧伤患者中，患者创而十分严重，无法对其展开常规抗凝剂治疗，给予该类情况下，怎么样可以长期优良的维持体外循环就成了治疗时十分困难的方面。近年来，构橼酸钠抗凝在危重患者CRRT治疗时受到了十分广泛的关注，将其应用在治疗过程中，最终就能发挥起优良的抗凝血作用。①要想可以最大限度地确保抗凝治疗的效果，在患者进入护理中心时，需要更换拖鞋方可进入接诊区和透析治疗室；而在患者第1次进行医护护理前，必须要对其进行病毒微生物检测并存档，而后定期检查1次；对于急诊透析患者，定机器、定区域，严格按照标准预防原则进行；对于外院转入及该院工作人员在外院进行过治疗的患者，必须再次进行病毒微生物检测；如果患者检测结果病毒标志物阳性，需要采用区域隔离的方式来对其进行治疗；另外，在上下机操作时应给患者佩戴口罩，头偏向对侧。②医护人员方面。医护人员要掌握患者感染状况；护理人员是医院感染防控工作的主要实施者，在操作中严格遵守医务人员手卫生规范，严格执行操作流程，遵循操作原则，从而杜绝交叉感染事故发生；当工作人员存在疑似感染症状时，要慎重对待；工作人员要认真对患者实施饮食宣教，增加病人营养，提高机体抵抗力。③透析耗材采用一次性医疗用品。创建感染控制工作指南。主要规定消毒方式、消毒液名称、消毒频率、消毒项目等，并制定其质量评价标准，使工作的开展既有依据又有所评价。创建感染控制的专职护士 。选用有一定工作经验和较好工作技能的医护人员为监督者，针对空气、医务人员手、物体表面等细菌的含量进行监测，以保证其感染控制的有效性。各项护理制度调整。确定其制度的合理性与科学性，如效果不佳或有问题，须及时调整，以保证其制度的有效性。多观察指标 观察两组患者透析中存在的感染热源反应、临时导管的感染率、并观测感染监控指标，监测细菌含量及内毒素疗参数的监测，主要涉及了置换液、透出液的液体量以及透析机各参数、血泵运转情况。密切观察机器治按照肺功能损害及低氧血症的护理，由于患者病情重，透析前均有不同程度的呼吸困难，其中也有使用呼吸机辅助呼吸。缺氧可加重脏器组织的损害，对这些患者应给予氧气吸入。应用生物相容性好的透析器，防止透析液中碳酸盐浓度过高，以减少补体激活致白细胞黏附在肺毛细血管床上造成低氧血症及pH升高导致的换气功能降低。

该研究结果显示，实验组患者滤器、管路使用时间分别是（47.54±11.56），（41.65±11.32）h，对照组分别为（36.53±10.12），（34.45±10.41）h，两组之间对比，实验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者出血发生率为6.7%，显著低于对照组的40.0%，两组之间对比，实验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与相关的研究报道数据吻合[5]。则说明了枸橼酸局部抗凝被作为一类安全有效的CRRT治疗抗凝路径[7]。同步输注构橡酸的方式在抗凝效果方面优于预冲方式，能够大力的适于在临床治疗中推广[6]。

综上所述，在危重烧伤患者连续性肾脏替代治疗中，相比于应用预冲式枸橼酸钠杭凝治疗路径来说，应用同步输入枸橼酸路径的治疗效果更为显著，有效的降低患者出血发生率，缩短滤器、管路使用时间，安全性高，值得进一步的推广。

[参考文献]

[1] 毛志国，叶朝阳，陈静，等.高浓度枸橼酸钠抗凝及联机预制置换液在连续肾脏替代治疗中的应用[J].上海医学， 2003， 26（11）：801-804.

[2] 许钟烨，丁峰.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展[J].中国血液净化， 2011， 10（4）：208-211.

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[4] 杨松涛， 丁秋玲， 李斌，等. 不同抗凝技术在危重症患者实施连续性肾脏替代治疗中的应用比较[J].中日友好医院学报， 2014， 28（4）：208-211.

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[6] 喻文， 罗红敏. 危重患者持续肾脏替代治疗过程中局部柠檬酸钠与局部肝素抗凝的比较：一项多中心随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学，2016，28（3）：284.

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[8] 柏晓鑫， 王琴， 寿玉立，等. 适时再次肝素冲洗法在重症高危患者行无抗凝剂CRRT治疗護理中的应用[J]. 现代中西医结合杂志， 2014，23（31）：3516-3517.

（收稿日期：2018-01-22）