重复经颅磁刺激对卒中后抑郁患者睡眠质量的影响

叶云珺　刘晓阳　陈名峰

[摘要] 目的 探討重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁患者睡眠质量的影响。 方法 方便收集2017年7—12月期间入福建省南平市人民医院接受诊治的52例脑卒中抑郁患者作为研究对象，将病例分为研究组（27例）和对照组（25例）。所有脑卒中抑郁患者均接受临床常规护理及治疗，研究组病例在此之上同时应用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，对比分析两组患者睡眠质量情况及抑郁情绪改善程度。结果 治疗后研究组患者汉密顿抑郁量表评分（6.3±5.3）分明显低于对照组的（13.6±7.8）分（t=3.973，P=0.000）；研究组8疗程后抑郁评分正常率（92.5%）显著高于对照组（40.0%）（χ2=16.317， P<0.05）。治疗后研究组患者匹兹堡睡眠质量指数总评分（5.12±1.22）显著低于对照组（8.52±1.44）（t=9.209，P=0.000）。结论 脑卒中后抑郁症患者在接受神经内科及抗抑郁治疗基础上，再行重复经颅磁刺激（rTMS）治疗可显著改善抑郁情绪和睡眠质量，提升患者生活质量。

[关键词] 脑卒中；重复经颅磁刺激； 抑郁； 睡眠质量

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）04（c）-0106-04

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on the Sleep Quality of Depression Patients after Stroke

YE Yun-jun1， LIU Xiao-yang2， CHEN Ming-feng3

1.Neuroscience Department of Science， Nanping Peoples Hospital， Nanping， Fujian Province， 353000 China；2.Neuroscience Department of Science， Dalian Third Peoples Hospital， Dalian， Liaoning Province， 116033 China；3.Department of Neurology， Fujian Municipal Hospital， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective To study the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on the sleep quality of depression patients after stroke. Methods 52 cases of depression patients after stroke diagnosed in our hospital from July 2017 to December 2017 were convenient selected and divided into two groups， the research group with 27 cases and the control group with 25 cases received the clinical routine nursing and therapy， and the research group used the rTMS therapy on the basis of the above， and the sleep quality condition and improvement degree of depression emotion were compared between the two groups. Results After treatment， the Hamilton Depression Scale score in the research group was obviously lower than that in the control group， [（6.3±5.3）points vs （13.6±7.8）points]， （ t=3.973， P=0.000） ， and the normal rate of depression score after 8 treatment courses in the research group was obviously higher than that in the control group （92.5%vs 40.0%），χ2=16.317， P<0.05）， and the total score of Pittsburgh sleep quality index in the research group after treatment was obviously lower than that in the control group[（5.12±1.22） vs （ 8.52±1.44）]（t=9.209，P=0.000）. Conclusion The rTMS treatment on the basis of the neurology and anti-depression therapy of depression patients after stroke can obviously improve the depression emotion and sleep quality and improve the quality of life.

[Key words] Stroke； rTMS； Depression； Sleep quality

脑卒中是临床常见病症，多发于中老年群体，由于机体组织功能下降，可能同时伴随一种或多种基础病，且卒中患者因为神经功能受损，常伴不同部位、不同程度的功能障碍[1]，如失语、偏瘫、情感障碍等，因此患者极易出现情绪低落，严重者可发展为抑郁症，对患者神经功能缺损恢复进程将造成直接影响，睡眠质量改变，生活质量也会大幅度下降。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种安全无创、易被接受的非药物治疗手段，该文将探讨这种治疗方式对脑卒中后抑郁患者睡眠结构及睡眠质量的影响，特方便收集2017年7—12月期间入福建省南平市人民医院接受诊治的52例 脑卒中抑郁患者进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集入福建省南平市人民医院接受诊治的52例脑卒中抑郁患者，男30例，女22例，年齡56～79岁，平均年龄（67.51±11.23）岁。所有患者均为脑卒中后抑郁症病例，52例患者及其家属均对该研究知情同意，该研究已获福建省南平市人民医院伦理委员会批准。根据计算机随机数字分组的方式将患者分为研究组（27例）与对照组（25例），研究组中男14例，女13例，年龄56～78岁，平均年龄（67.62±11.01）岁；对照组中男16例，女9例，年龄58～79岁，平均年龄（68.43±10.98）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

病例纳入标准：存在典型脑卒中体征及症状者；符合帕脑卒中诊断标准及其失眠诊断者；匹兹堡睡眠质量指数评分超出8分者；有一定文化程度能独立完成问卷调查者；无精神、语言功能障碍者；对研究不知情，不自愿加入研究者。病例排除标准：合并严重持续静止性震颤者；有经颅磁刺激治疗禁忌证者（如安装心脏起搏器者）；有脑部手术史患者；存在既往癫痫史患者；影像学检查显示有脑积水、纹状体钙化、脑白质异常及纹状体腔隙性梗死者；受智力、听力、理解力等因素影响有交流障碍者。

1.2 方法

所有纳入研究的脑卒中后抑郁症患者入院后均接受常规护理及治疗，神经内科基础治疗包括营养神经、扩张血管等，患者体征平稳后尽早接受康复治疗，并进行语言、肢体等功能康复训练；此外所有患者都确诊为抑郁症，均接受抗抑郁治疗，盐酸氟西汀片（规格 10 mg；国药准字H19980139），每天早上顿服20 mg，病情严重者可酌情给药2～4片（20～40 mg），持续8周治疗后观察疗效。研究组患者在常规护理及治疗上再接受重复经颅磁刺激（rTMS）治疗。重复经颅磁刺激（rTMS）采用深圳英智科技有限公司生产脉冲磁场刺激仪M-100 Pro，刺激方案：左侧额叶背外侧区，频率为高频（15Hz）进行刺激，脉冲总数1 200次，时间20min；右侧额叶背外侧区，频率为低频（1 Hz），进行刺激，脉冲总数400次，时间10 min。每次治疗时间为30 min，每周5次。该研究1次/d经颅磁刺激治疗，治疗5 d休息2 d，实际治疗20 d。每3月（12周）治疗1个疗程，后对比患者睡眠、抑郁程度改善情况。

1.3 观察指标

①治疗前后应用汉密顿抑郁量表对患者进行抑郁程度评估[2]。量表总分<7分视为正常； 7-17分视为可能有抑郁症； 总分18～24分可确定为抑郁症；评分≥25分者视为严重抑郁症。治疗4、8、12周后详细记录抑郁量表评分正常率。②治疗前后患者也接受匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估。评估内容包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7方面内容，各成份计分范围0～3分，总分为各层次内容计分之和，共计0～21分，评分越高表示睡眠质量越差。

1.4 统计方法

将数据纳入SPSS 19.3统计软件分析，计数资料比较t检验，并以（x±s）即“平均值±标准差”表示；或纳入卡方中计数资料比较为χ2检验，以率[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后汉密顿抑郁量表评分对比情况

治疗前研究组、对照组患者抑郁量表评分分别为（21.2±8.1）分、（20.9±7.9）分，组间差异无统计学意义（t=0.135，P=0.893）；治疗后研究组评分（6.3±5.3）分显著低于对照组的（13.6±7.8）分，（t=3.973，P=0.000）。治疗12周后抑郁量表评分正常（<8分者评估为正常）率对比，研究组明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 治疗后患者匹兹堡睡眠质量指数评估结果对比

治疗前研究组、对照组患者均存在一定程度睡眠障碍，匹兹堡睡眠质量总评分分别为（12.13±2.06）分、（12.22±1.98）分，组间差异无统计学意义（t=0.160，P=0.873）。治疗后分析结果显示，研究组患者匹兹堡睡眠质量指数总评分（5.12±1.22）分明显较对照组的（8.52±1.44）分更低（t=9.209，P=0.000），见表2。

3 讨论

睡眠障碍是脑卒中疾病后多发并发症之一，不仅直接影响患者健康、生活质量，还影响患者预后，良好的睡眠对患体神经功能恢复有一定促进作用，反之失眠可能导致缺血缺氧脑细胞发生不可逆的损伤，留下后遗症，产生认知功能障碍。国外有研究觉得脑卒中患者细胞因子、神经递质合成降低，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等，这些对人体正常睡眠系统及结构的形成都有很大的干扰作用；另一方面卒中患者绝大多数还并发有血液粘稠、心血管疾病、血管硬化度大等疾病和体征，可导致组织器官供血供养不足，数据统计显示失眠发病率高达46.6%，这和国内同时期研究的结果相吻合。也由此可知睡眠障碍和脑卒中原发病情神经功能的缺损两者间存在相互的影响作用，良好控制病情后需积极防治睡眠障碍病症，因为其发病率高，诱发病因既有原发脑部损伤，也有一定心理层面上的影响，积极治疗睡眠障碍对改善脑卒中病情有很大促进作用。而基于患者相对高龄、耐受程度差、合并基础病多、新陈代谢慢、活动少等特点，治疗脑卒中后抑郁症应尽量减少或避免采用不良反应大的药物治疗，因此物理疗法、心理疗法等成为绝佳选择，很多研究觉得这些治疗手段既能达到一定疗效，又不会对机体产生不良反应，患者治疗依从性高，这对良好疗效打下了基础。

运用rTMS治疗卒中后抑郁患者，可通过局部刺激来起到改善睡眠质量的效果[3]。脑卒中后抑郁症发病率较高，患者常见临床表现有兴趣低下、情绪低落、对疾病治疗无信心、睡眠障碍等，其中睡眠障碍可直接降低患者生活质量，导致机体免疫力下降，进一步影响患者健康，并使卒中后肢体功能恢复、智能恢复时间延长，因此积极改善睡眠状态是卒中后抑郁者的重要治疗方面。低频（<2 Hz）rTMS与高频刺激有所不同，可抑制大脑皮层兴奋性，促进释放5-HT、γ-氨基丁酸，而γ-氨基丁酸又是人体中速神经系统里面关键的抑制性神经递质[4]，神经传导速度减慢，脑干网状结构突触联系变弱，抑制了脑干-上行网状激动系统功能，进而改善睡眠的效果。

运用rTMS治疗卒中后抑郁患者，可以缓解抑郁、焦躁等负面情绪[5]。脑卒中后抑郁症发病机制目前医学界有两种学说，分别为原发性内源性机制学说、反应性机制学说，前者觉得可能和神经功能损伤导致5-羥色胺和去甲肾上腺素间平衡失调相关；后者觉得社会、家庭等因素也到诱导患体出现心理平衡失调。随着社会的发展，医疗技术不断进步，且医学模式上也发生了巨大演变，从传统生物模式转变成为生物与心理、社會模式相结合的综合医疗救治服务形式，精神、心理障碍层面疾病治疗越发受人们关注，大家不仅重视生理疾病的治疗，心理健康也同样受重视。脑卒中后抑郁症患者年龄一般偏大，常伴瘫痪、失语等肢体、语言功能障碍，生活不能自理，心理压抑、低落、无治愈信心，久而久之情志所伤易诱导出现抑郁症，睡眠质量差是抑郁多见表现，而改善睡眠质量是促进神经缺损功能恢复及抗抑郁治疗的基础条件也是必要条件。经颅磁刺激是伴随医疗技术发展而出现的一种非侵入性、无创性新型治疗技术，被越来越多地应用于临床研究。不同频率的rTMS对运动皮质的调节作用不同，高频（高于5 Hz）rTMS可以提高大脑局部的代谢水平，使大脑皮质的兴奋性增加，通过增加脑血流从而改善脑组织能量代谢障碍，减少细胞凋亡[6-8]，发挥改善情绪的作用。也有研究显示，高频rTMS可能会增加神经的连接而改善大脑的认知功能。该次研究结果显示，通过12周的治疗研究组患者匹兹堡睡眠质量指数评分明显低于对照组，加用重复经颅磁刺激治疗患者睡眠改善显著；另一方面汉密尔顿焦虑量表评分研究组患者亦显著优于对照组，抑郁病情明显减轻并慢慢恢复正常。治疗12 周后，抑郁量表评分正常率对比研究组92.5%明显较对照组的