优化就诊流程对ST段抬高型心肌梗死患者救治时间的影响

荣 丽 钱 鑫

(泰达国际心血管病医院，天津 300457)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)是指因冠状动脉急性完全闭塞所导致的心肌急性缺血性坏死引起的一系列临床症候群,是最常见的致死性急性胸痛性疾病[1]。STEMI病情凶险、危急、救治时间窗短，救治与预后效果具有完全时间依赖性，及早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有利于挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善长期预后。入门--球囊扩张(D2B)时间是评价STEMI救治情况及急诊PCI质量的重要标准和量化指标[2]。我院于2015年12月成立胸痛中心，并通过中国胸痛中心认证。自建立以来，我院联合院前120急救中心、网络医院、急诊、心内科、心外科、检验科和影像学科等，开通了以团队医疗模式救治危及生命的急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性非创伤性胸痛患者的绿色诊疗通道，使STEMI的临床抢救效果得到明显的改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我院急诊科就诊的符合STEMI临床诊断标准并行急诊PCI的患者作为研究对象,诊断标准参考 《2013年AHA／ACCF ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》[3]。排除标准：①发病已超过12 h的STEMI患者，无明显血流动力学异常；②到达我院前已经接受溶栓或PCI等血运重建治疗；③具有急诊PCI或抗凝抗血小板治疗禁忌证，如消化道大出血、脑出血等[4]。对照组为胸痛中心认证前采用传统诊疗模式的2015年11至12月的就诊患者共79例，其中男63 例，女 16 例，年龄 33～85 岁，平均（61.58±12.36）岁；观察组为胸痛中心认证后采用规范化就诊流程的2016年11至12月的就诊患者共84例，其中男66 例，女 18 例，年龄 27～84 岁，平均（59.80±13.23）岁，两组年龄（t=0.886，P=0.377）、性别（χ2=0.034，P=0.854）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 回顾性调阅本院患者电子病历信息系统数据，对比D2B时间及进-出急诊室时间。D2B时间指患者入门至球囊扩张的时间，进-出急诊室时间指患者入门至离开急诊室转入导管室的时间。

1.2.1 对照组 采用传统诊疗模式,即患者入院经护士分诊后，先去门诊大厅挂号然后由急诊科医生接诊,护士遵医嘱行心电图检查后医生结合临床症状作出诊断,电话通知心内科介入医生会诊,确诊后由心内科医生联系导管室准备行急诊PCI术,护士遵医嘱进行各项术前准备,家属到住院处办理住院手续后，护士将患者送入介入中心[5]。

1.2.2 观察组 我院胸痛中心认证后，急诊科对就诊流程进行优化。采取“先诊治，后收费”的原则，患者到诊后，护士不必等待医生医嘱，立即问诊、行心电图检查，检测生命体征，询问症状，查看体征，然后进行预检分诊，家属凭借预检分诊单挂号。急诊科设立独立且专用的分诊、挂号、办理住院窗口，方便患者及家属办理各种手续。一旦急诊科医生初步诊断患者为STEMI后则立即开启院内绿色通道：护士进行术前准备、电话通知心内科介入医生会诊（5 min内到达）、通知超声科进行床旁心脏超声检查，并启动导管室系统（15 min内完成导管室的术前准备）等团队医疗模式。心内科医生查看患者后进行术前谈话，家属签署手术同意书，开通一键住院绿色通道，患者可先进入介入中心行急诊PCI术，家属后补办住院手续，节省了等待时间。急诊科改善了建筑格局，与导管室仅一墙之隔，急诊护士与介入中心护士利用完善的电子交接单，交接患者的生命体征、静脉用药、相关病史、过敏史等[6]，从而快速安全地转送STEMI患者至导管室。

1.3 统计分析 采用SPSS21.0统计软件包对数据进行统计分析。对所有计量数据进行正态性检验，两组患者的年龄采用独立样本的t检验，两组患者的性别采用卡方检验，两组患者D2B时间、进-出急诊室时间数据为非正态分布，所以用中位数、四分位距表示，使用独立样本的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者急诊STEMI行PCI D2B时间、进-出急诊室时间比较，见表1。

表1 两组患者D2B时间、进-出急诊室时间比较[min，M(P25，P75)]

结果显示，观察组患者D2B时间、进-出急诊室的时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 优化就诊流程缩短D2B时间 建筑布局改善后，改变了以往患者先经急诊护士分诊，再去门诊大厅挂号、到住院处办理住院手续的繁琐就诊流程，在急诊护士站旁设立独立且专用的挂号、缴费及住院窗口，方便了患者及家属办理各种手续。急诊抢救室与导管室后门比邻设置，一步之遥，转运患者既快捷又安全。急诊科负责协调团队分秒必争地完成紧急抢救：心内科介入医生会诊、导管室术前准备、床旁心脏超声检查、相关化验、药物治疗等。急诊医生第一时间通知介入医生并启动导管室系统,急诊护士连续的护理、无缝隙的交接,这些都确保了患者得到及时的救治。

3.2 优化就诊流程缩短进-出急诊室时间

3.2.1 “先诊治，后收费”诊疗模式缩短进-出急诊室时间 患者到诊后，护士不必等待医生医嘱，立即问诊、行心电图检查，检测生命体征，询问症状，查看体征，然后进行预检分诊，家属凭预检分诊单挂号。急诊救治流程的优化,避免了家属等待挂号、缴费、办理住院,护士等待各项医嘱等方面的时间浪费。护士床旁检测心肌标志物，20 min左右出结果，费用不足的患者仍然按流程诊治及手术。开通患者绿色通道的权限由医务部下放到急诊医生。心内科医生开通一键住院绿色通道，患者可先进入介入中心行急诊PCI术，家属后补办住院手续，节省了等待时间。

3.2.2 优化的护理抢救模式缩短进-出急诊室时间。STEMI患者的护理抢救包括预检分诊、心电图鉴别、持续生命体征监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予心肺复苏和除颤。针对STEMI抢救流程，对急诊科护士进行系统化、高质量的全员培训[7]，每周进行抢救演练，保证每位STEMI患者在10 min内完成心电图，20 min内完成采血，30 min内服双抗药，90 min内实施PCI治疗。护士采取“定人、定岗、定时、定位”的模式进行抢救，所有抢救物品、仪器等一律在规定位置放置，并做到全员熟知，以提高默契配合抢救的能力，争分夺秒完成术前准备，尽快将STEMI患者送往导管室。此外，完善的电子交接流程，规范了急危重症患者术前交接的内容，填补了交接时易产生的漏洞，增强了护理人员的责任心，提高了转运交接的安全性。

4 小结

胸痛中心的目标是在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院，接受最佳治疗。由于诊疗不规范等原因，STEMI患者早期接受再灌注比例低，存在介入治疗延迟等问题。我院建立胸痛中心后实行全院团队协作的急诊就诊流程的目的就是尽最大程度减少STEMI患者在分诊、诊断、检查、治疗、护理、转运过程中时间的浪费，使患者在可救治的“时间窗”内得到及时救治[8]。优化的就诊流程强化了医护人员的时间观念，优化了医疗和护理工作流程，而且最大限度地缩短了D2B时间和进-出急诊室的时间，有助于STEMI患者得到最及时的救治和获得良好的预后效果。