305例重症脑梗死患者预后影响因素分析

胡 佳 黄惠英 熊 毅 万俊刚

乐山市人民医院神经内科，四川 乐山 614000

重症脑梗死患者发病突然、病情危重，已成为我国第1位的死亡原因[1-2]，也是我国成年人残疾的首要原因。脑梗死具有发病率、致残率和病死率高的特点，给患者、家庭及社会造成沉重的负担[3-4]。重症脑梗死目前尚无统一定义，本次研究参考《中国重症脑血管病管理共识2015》将急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分]、严重神经功能障碍(NIHSS评分≥17分)视为重症脑梗死[5]。影响重症脑梗死患者预后的因素复杂多样，既往国内外研究主要集中在单因素对重症脑梗死患者预后的影响，如肺部感染、低血糖、上消化道出血、未溶栓、心肌标志物、白细胞介素-18等[6-9]。随着现代生物—心理—社会医学模式的建立，任何疾病特别是慢性疾病的预后都被认为不是单纯受某个因素的影响，而是受多种因素共同影响[10-12]。探讨重症脑梗死患者预后的影响因素，采取相应措施，从而探索有效的重症脑梗死管理模式和防治措施，以改善其预后。

1 资料和方法

1．1病例来源本研究为横断面研究，连续收集2014-11-01—2016-11-01在乐山市人民医院神经内科诊断的413例重症脑梗死患者，收集患者性别、年龄、文化程度、居住地、发病至就诊时间、危险因素、脑电图及头颅影像学检查结果、家庭因素，参考《中国重症脑血管病管理共识2015》明确诊断。

1．2入选标准(1)急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分]；(2)严重神经功能障碍(NIHSS评分≥17分)；(3)需要气管插管和(或)机械通气(入住 ICU的患者呼吸机的使用率高达66%)；(4)血流动力学不稳定；(5)全面强直阵挛发作和(或)癫痫持续状态；(6)全身脏器功能障碍，需要支持治疗。

1．3排除标准(1) NIHSS评分≤16分者；(2)无直系亲属者；(3)1 a内死亡或再次发生其他严重疾病者。

1．4研究方法

1．4．1 资料收集：采集患者一般临床和家庭资料。①临床资料：患者的性别、年龄、文化程度、居住地、发病至就诊时间、危险因素、脑电图及头颅影像学检查结果。②家庭资料：患者职业、婚姻状况；患者直系亲属的年龄、受教育程度、健康状况；家庭所处区域(农村、城市)、家庭收入、家庭人口数；患者家庭实际亲密度和适应性、理想亲密度和适应性及患者家庭类型[平衡型、失衡型(中间型、极端型)]。

1．4．2 量表评定：①mRS评分：0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3分：中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助；4分：重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6分：死亡[13-15]。②NIHSS评分：参照美国国立卫生研究院卒中量表[16-18]。③GCS评分：参照格拉斯哥昏迷指数的评估[19-20]。④家庭功能评估：对患者直系亲属采用家庭亲密度和适应性量表中文版(FACESⅡ-CV)评估患者家庭功能。依据OLSON等提出的“拱极模式”，结合亲密度和适应性两个方面的得分情况，可将家庭分为“平衡型”(状态良好)、“极端型”(状态差，需要干预)、“中间型”家庭(状态一般)[21-22]。

1．4．3 重症脑梗死患者预后判断标准及分组：对重症脑梗死患者给予至少1 a规范化治疗，1 a后本组患者的缓解率为51%(1 a后mRS评分≤3分归入缓解组)，将其分为缓解组和未缓解组。

2 结果

共305例符合条件的患者入组，男169例(55.4%)，女136例(44.6%)；年龄35～88(62.3±3.4)岁；其中缓解组156例，未缓解组149例，2组年龄、居住地、发病至就诊时间、脑电图及头颅影像学检查结果、家庭因素方面差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、文化程度、危险因素数量方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

根据卡方检验结果，对年龄、居住地、发病至就诊时间、脑电图及头颅影像学检查结果、家庭因素进行多因素Logistic 回归分析发现，年龄≥65岁、离院距离>100 km、发病至就诊时间>3.5 h、失衡型家庭是重症脑梗死患者预后差的独立危险因素。见表2。

3 讨论

重症脑梗死病死率、病残率极高。目前研究显示，未经治疗的大面积半球脑梗死(LHI)神经功能恶化及病死率高达40%～80%[23]。经积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20%～30%，绝大部分存活患者遗留严重的神经功能残疾[24]。因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。既往研究多关注并发症和患者自身因素对其预后的影响，而忽略社会、心理因素对重症脑血管疾病患者预后的影响，特别是伴随疾病的发生、发展及治疗的家庭因素[25-26]。

表1 2组人口学资料比较Table 1 Comparison of demographic data between two groups

临床因素对重症脑梗死预后的影响国内外研究甚多，但结果不尽相同，也无定论。既往研究显示，高龄是脑梗死预后不佳的危险因素之一[27]；也有大样本的临床研究证据支持低血糖、肺部感染、发病至就诊时间长、脑电图及头颅影像学检查结果异常等是脑梗死预后差的危险因素[28-31]。本研究也显示，年龄偏大、居住地偏远、发病至就诊时间长、脑电图及头颅影像学检查结果异常是重症脑梗死预后差的独立危险因素[32-34]。

相对于临床因素对重症脑梗死预后的影响，对家庭因素的研究甚少，服药依从性及康复训练在重症脑梗死预后中起重要作用。既往研究显示，对脑梗死患者照顾者进行健康教育，可增加对脑梗死的正确认识，改善脑梗死的预后[35-36]。因此，在重症脑梗死的临床治疗中，除药物治疗外，尚需重视向患者主要照顾者加强脑卒中的健康教育，以改善患者的预后[37-38]。家庭是构成社会支持系统的重要组成部分，我们采用FACESⅡ-CV评估患者的家庭功能，发现未缓解组患者家属的实际亲密度和适应性得分均低于缓解组，结合亲密度和适应性两方面将家庭分型后发现，失衡型家庭类型是重症脑梗死患者预后差的独立危险因素。因此，对重症脑梗死患者进行家庭功能评估，对失衡型家庭进行积极干预，可改善其预后。

本研究表明重症脑梗死患者的预后不仅受临床常见因素的影响，而且受家庭因素的影响；进一步加强老年人群卒中健康教育宣传，开展基层医院卒中规范化治疗培训，建立平衡型家庭关系，对于提高重症脑梗死患者预后及生活质量提高具有重大意义[39-40]。由于本研究为回顾性分析，部分患者及家属配合度不佳，可能存在回忆偏倚，且样本量相对较小，以后应进一步开展大样本、前瞻性的研究。