关节松动训练联合体外冲击波靶点治疗肩关节周围炎的疗效分析

吴国林，季向荣，黄洪斌，陈红卫，陈超丽，林忠凯，方斌，葛金花，赵长虹

肩关节周围炎是骨科常见的多发病，传统医学认为该病属中医“筋痹”范畴，它所导致的肩关节疼痛、关节功能受限，已严重影响患者的生活质量。传统治疗该病的方法多种多样，但其临床起效相对缓慢。体外冲击波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是一种安全、非侵入性的治疗模式，能有效改善骨肌系统中肌腱和韧带疾病的疼痛。根据临床权威文献报道，ESWT已被广泛应用于骨科诸多临床疾病，临床实用性较好[1]。但利用其在肩关节周围炎患者中治疗的临床报道相对较少，本研究采用关节松动训练联合ESWT靶点治疗肩关节周围炎患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2017年6月在本院治疗的肩关节周围炎患者44例，入选标准：参照国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材《康复医学》第5版肩关节周围炎的诊断标准[2]，符合肩关节周围炎诊断标准；年龄45～70岁；近4周患肩关节炎未经过相关治疗；不伴严重心脑血管和肾脏系统疾病；不伴凝血功能障碍性疾病；未安装心脏起搏器者；志愿参加受试，能配合治疗和观察，均签署治疗知情同意书。排除标准：有精神障碍疾病的患者；治疗过程中出现严重不良反应，如局部皮肤损害等；肩关节合并其他疾病者；有心脑血管疾病未经正规治疗的；妊娠期妇女；近4～6周内服用抗凝药物者。44例按照随机数字表法分为2组。①观察组23例：男9例，女14例；年龄(54.13±6.61)岁；病程(10.61±2.74)个月。②对照组21例：男8例，女13例；年龄(53.86±6.37)岁；病程(10.48±2.84)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均给予关节松动训练治疗[2～3]：患者取仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约50°并内旋，前臂中立位，分离牵引，长轴牵引，向头侧滑动，前屈向足侧滑动，外展向足侧滑动，前后向滑动，后前向滑动，外展摆动，侧方滑动，水平内收摆动，后向前转动，内旋摆动，外旋摆动。此外，需依据不同患者关节功能障碍情况酌情治疗盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节。尽量让患者在无痛或微痛情况下进行，每天治疗1次，每次治疗总时间15～20min，治疗10d为1个疗程，共治疗2个疗程。操作中手法宜轻柔有序，注意观察患者表情适时调整治疗强度，尽量让患者感觉舒适和无痛苦。观察组在上述治疗同时联合放射式ESWT治疗(产地：瑞士；型号：MASTERPULS MP50)。参照患者X线片与体表特征位置，以及关节活动疼痛加剧和/或受限区域点，根据利用患者生物反馈法和肌肉扳机点进行定位和标记，确定肩关节疼痛靶点和区域靶点治疗部位。将耦合剂涂抹在需治疗区域，冲击波治疗以靶点为中心，沿着肌肉的走行先对痉挛的区域进行往返震动，再将冲击波治疗的焦点聚焦在靶点处。冲击波的参数设定为：压力1.6～2.4Bar，频率10～14Hz，冲击次数1200～2400次。每周治疗1次，4次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3 评定标准 ①于治疗前及治疗7、14、21和28d后，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)对患者肩关节的疼痛的程度进行评定[3]。在白纸上画一条10cm长的粗直线，在线的一端写上“无痛”，另一端写上“最剧烈的疼痛”，让患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上做一记号并测量其至起点的距离长度，测量值即疼痛的量。②采用Constant肩关节评分系统(Constant-Mudeyscore,CMS)对患者治疗前和治疗后28d的关节功能进行评分[2，4]，满分为100分，分别由疼痛(15分)，肌力(25分)，功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)4个子量表组成。③参照关节活动度(range of motion,ROM)[3]评定标准对患肩关节治疗前和治疗后28d的活动范围进行评定，其中包括测量肩关节的前屈、后伸、外展的活动角度。

2 结果

2组患者治疗前与治疗后不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；2组间治疗后7d及14d比较，观察组的VAS评分均低于对照组，但差异无统计学意义；治疗后21和28d，观察组VAS评分明显低于对照组(均P<0.05)，见表1。

治疗28d后，观察组与对照组CMS评分及ROM均高于治疗前(均P<0.05)，且观察组更高于对照组(均P<0.05)，见表2，3。

表1 2组治疗前后各时间点VAS评分比较 分,

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组同时段比较，bP<0.05

表2 2组治疗前后CMS评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

组别n时间前屈后伸外展观察组21治疗前76.35±15.9522.43±3.9171.52±15.13治疗后127.61±18.13ab39.30±6.23ab93.43±17.02ab对照组23治疗前76.76±16.5222.62±4.0671.67±15.70治疗后117.14±10.71a33.57±4.63a81.33±18.06a

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

肩关节周围炎的发病与网球肘、跟腱炎等有相类似的病理机制，主要是由于慢性损伤导致周围组织、肌腱引起非特异的炎性反应，但其确切的发病机理目前尚无定论。临床中ESWT已被广泛应用于骨科诸多疾患，是一种非侵入性治疗肌肉骨关节疼痛的技术。学者们普遍认为冲击波治疗机制是利用能量转换及传导原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，如关节骨、关节囊、韧带及肌腱等，分离关节周围粘连软组织，解除挛缩；同时使微循环加速，改善局部组织血液循环，减轻无菌性炎症反应，并对痛觉神经感受器进行过度刺激，使其后续向心性冲动无法传递，最终达到缓解疼痛、松解粘连[5-6]。最新研究表明，低能ESWT可以上调血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及其受体的表达，可以增强VEGF对神经的保护作用，减少对神经组织的继发性损伤，改善脊髓损伤后运动功能的恢复[7]。动物实验证实，低强度、小剂量冲击波具有增强局部一氧化氮(nitric oxide, NO)等介质表达，促进干细胞聚集和生长因子释放，减轻炎症，改善循环，封闭神经末梢感受器，促进组织修复等作用[8]。同时，ESWT还能够一定程度上损伤疼痛感受器，阻断疼痛信号向中枢神经系统的传递；刺激细胞合成、释放抑制疼痛的化学递质，抑制疼痛信号的产生和传递；ESWT可缓解患处钙质沉积，减轻水肿，改善局部营养物质的供应，加快血管生成，刺激损伤部位修复，从而达到治疗的效果[9]。

ESWT在治疗骨关节疾患疗效基本确定，但其作用机制和治疗方案仍不明确，且在治疗肩关节周围炎方面尚未在临床中推广应用。通过聚焦状与放散状冲击波治疗骨骼肌肉系统疾病，研究表明放散状冲击波的治疗效果显效快，但远期疗效与聚焦状冲击波的疗效无明显差异[10]。多数研究提示高强度、高剂量ESWT可能对组织产生破坏作用，ESWT治疗强度应在0.3mJ/mm2以下，单点剂量2000次以下，治疗6h内避免剧烈活动，2次治疗间隔视局部组织反应情况而定，一般不小于24h[11]。关于ESWT对于关节软骨的保护作用的相关文献查阅均为低能量的冲击波，能流密度低于0.3mJ/mm2[12]。Cassar等[13]发现低能量ESWT (0.09mJ/mm2，14kV)能够提高患者血流灌注，减轻临床症状，提高患者的运动耐力，是一种安全、无创的治疗方式。ESWT对皮肤、脂肪、肌肉、结缔组织损伤较小，但肺组织非常容易被损伤，治疗肩部疾患，应保护肺部[5]。有关ESWT治疗关节炎的资料仍缺乏临床前瞻性研究，至今ESWT治疗该疾患的具体能量参数还有待研究。笔者选择的放射式ESWT是低能量的，其产生的冲击波能量流密度控制在0.16mJ/mm2以下，对靶向治疗的组织细胞器损伤小，在使用过程中均未发现患者有不适情况。Chang等[14]进行Meta分析显示，放射性冲击波在治疗成功率或疼痛缓解程度方面是最好的，其中Meta回归分析显示，聚焦冲击波的治疗成功率与强度无关，而能量流量密度越高可能会有减少疼痛评分的趋势。同时，ESWT还存在治疗的时间依赖性和累计效应[15-16]。由于ESWT治疗疗效缺乏常规实验和影像依据，因此临床诊治中尚无评价疗效的客观指标，现临床中普遍使用的是VAS评分、CMS评分、ROM变化等[17-20]。笔者发现在治疗7、14、21和28d后，观察组的VAS评分均逐渐减少且低于对照组，同时在治疗后21和28天后2组间比较差异有统计学意义，该研究也说明ESWT具有时间依赖和累计叠加的效应。

本研究也发现单纯关节松动训练组与观察组相比早期疗效接近，但在治疗中笔者发现观察组的CMS评分、肩关节ROM改善明显，尤其是治疗21d后的VAS评分指标，2组间比较有显著性差异，这与关节松动和冲击波治疗的协同作用有关。两者共同治疗不仅能使肩周粘连松解更充分，更增进患肩功能活动范围的改变。此外，冲击波的即时止痛与持续累计效应，能使患者更好的缓解疼痛和接受治疗；还可以刺激或促进受累组织修复，增加肩关节活动稳定性有关。现今已有相当多的患者接受了该无创的治疗手段，但该治疗对肩关节周围炎的机制还存有异议。本研究虽未将内旋、外旋纳入临床观察，治疗中两组间比较也无显著性差异，但治疗中笔者发现观察组的内、外旋活动改善均优于对照组，这与部分文献报道所述的可能有所异同，究其缘由这可能与本组肩关节功能受限明显，以及治疗参数和治疗靶点等因素有关。同时，笔者也发现少数患者治疗后关节活动时存有临时短暂性疼痛，这可能与关节周围组织慢性纤维化退变有关。考虑到患者治疗的疗效和疗程，在遵循知情自愿的原则下，笔者综合上述因素通过额外增加治疗靶点和追加疗程，治疗后患者关节ROM、短暂疼痛均有不同程度的改善。最后患者治疗后的总体反馈意见显示，治疗后肩关节疼痛和功能活动均有改善明显，绝大多数患者愿意接受冲击波治疗，并且该治疗更省时、方便、有效。

ESWT靶点治疗肩关节周围炎临床疗效确切，这是多种生物因素综合作用的结果，治疗中联合关节松动术能充分发挥两者的协同效应，能较好地改善关节活动范围。目前ESWT系统治疗肩关节周围炎的研究较少，多种方式联合治疗的远期疗效有待观察，还需进一步深入的研究其治疗方案，特别是重要的治疗参数设置，如脉冲频率、能流密度、穿透深度、治疗次数、治疗间隔等，还需要大样本的随机对照临床试验去探索。