急诊PCI冠脉无复流现象的机制及防治研究

宋坤青

[摘要] 目的 探讨无复流发生的机制以及防治無复流相关的治疗措施。方法 以2013年1月—2018年1月作为研究阶段，研究对象方便选取400例，均为进入该院就诊并接受PCI治疗的 ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者，在记录基本情况、相关化验检查的基础上记录术前相关药物使用情况，记录急诊PCI术中罪犯血管及治疗措施等，采用CTFC判断未出现无复流-慢血流现象，作为观察组，采用CTFC判断出现冠脉无复流-慢血流现象，作为对照组，分析术后无复流的主要影响因素。结果 对照组糖尿病46例，观察组糖尿病93例，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组CK-MB（409.86±89.75）IU/L、CK（1 693.52±536.34）IU/L、BNP（89.34±13.63）pg/mL、MPV（8.04±0.42）fl、肌钙蛋白（0.24±0.02）μg/L、WBC（6.37±0.22）×109/L、LDL（2.78±0.12）mmol/L、TG（1.04±0.11）mmol/L、UA（257.54±23.66）μmol/L与观察组CK-MB（739.97±184.73）IU/L、CK（3 416.14±739.82）IU/L、BNP（332.83±45.54）pg/mL、MPV（4.67±0.31）fl、肌钙蛋白（0.51±0.03）μg/L、WBC（12.04±0.09）×109/L、LDL（4.86±0.18）mmol/L、TG（3.45±0.33）mmol/L、UA（114.86±14.89）μmol/L差异有统计学意义（P<0.05）。两组罪犯血管差异无统计学意义（P>0.05）。两组的药物使用情况差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对急诊PCI冠脉无复流患者需要在明确其发病机制的基础上采取针对性的治疗手段，通过联合用药可在一定程度上预防无复流现象。

[关键词] 急性心肌梗死；急诊PCI；冠脉无复流；替格瑞洛

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（a）-0032-04

Research on Mechanism and Prevention and Control of No Reflux Phenomenon of Emergency PCI Coronary Patients

SONG Kun-qing

Fourth Department of Cardiovascular Medicine， Cangzhou Central Hospital， Cangzhou， Hebei Province， 061001 China

[Abstract] Objective To study the mechanism and prevention and control of no reflux phenomenon of emergency PCI coronary patients. Methods 400 cases of patients with ST elevation myocardial infarction admitted and treated in our hospital from January 2013 to January 2018 were convenient selected， and the usage of related drugs was recorded on the basis of recording the basic condition and related biochemical examination， and the criminal blood vessels and treatment measures in the emergency PCI surgery were recorded， and the observation group were the patients without reflux determined by the CTFC， while the control group were the patients with reflux， and the main influencing factors were analyzed. Results There were 46 cases with diabetes in the control group and 93 cases with diabetes in the observation group， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， and the differences in the CK-MB， CK， BUP， MPV， troponin， WBC， LDL， TG， UA between the control group and the observation group were obvious， [（409.86±89.75） IU/L， （1 693.52±536.34） IU/L， （89.34±13.63） pg/mL，（8.04±0.42） fl， （0.24±0.02）μg/L， （6.37±0.22）×109/L， （2.78±0.12） mmol/L， （1.04±0.11） mmol/L， （257.54±23.66）μmol/L vs （739.97±184.73） IU/L， （3 416.14±739.82）IU/L， （332.83±45.54） pg/mL， （4.67±0.31） fl， （0.51±0.03）μg/L， （12.04±0.09）×109/L， （4.86±0.18） mmol/L， （3.45±0.33） mmol/L， （114.86±14.89） μmol/L]， with statistical significance（P<0.05）， and the difference in the culprit vessel between the two groups was not statistical significance（P>0.05）. The difference in drug use between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion We should use the targeted treatment means of emergency PCI coronary patients on the basis of making the onset mechanism clear， and the combined medication can prevent the phenomenon of no reflux to a certain degree.

[Key words] Acute myocardial infarction； Emergency PCI； No reflux of coronary； Ticagrelor

中国近10年来，急性心肌梗死患者（AMI）接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的绝对数明显增加，但AMI患者的住院死亡率无明显改善，仍有近40%～50%的STMI患者得不到有效的心肌再灌注[1]。导致患者预后不良的一个重要的原因就是PCI术中的无复流（NR）或慢血流（SR）现象的发生。目前关于无复流发生原因复杂，相关研究样本量较少，该研究通过收集并回顾该院近几年来急诊PCI患者临床资料，从中分析各类临床因素与无复流发生的相关性，总结并讨论防治无复流从而减少无复流的发生。该次研究所有病例均来自2013年1月—2018年1月该院收治的400例STEMI患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均方便选取在沧州市中心医院就诊并接受PCI治疗的STEMI患者400例。采用CTFC判断未出现无复流-慢血流现象，作为观察组（n=196），采用CTFC判断出现冠脉无复流-慢血流现象，作为对照组（n=204）。

（1）纳入标准：①符合STEMI诊断标准；②经医学伦理委员会同意，患者或患者家属签署知情同意书。

（2）排除标准：①既往有过心脏手术史、溶栓治疗患者；②合并肿瘤、先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、各种感染性疾病等患者；③合并患有严重肺、肝、肾等疾病患者；④对氯吡格雷、替格瑞洛、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、替罗非班上述药物任何一种药物过敏者；⑤严重出血倾向者。

（3）剔除标准：①不符合纳入标准者，或符合排除标准者；②一次药未用者；③无任何记录者。

1.2 方法

所有患者全部进行临床病史采集并明确STEMI临床用药情况，所有患者全部进行急诊PCI术，记录术中用药及手术器械使用情况。记录患者基本临床资料以及术前心电图等辅助检查资料、罪犯血管及梗塞部位情况。基本情况包括性别、年龄、体重指数、既往病史，化验检查：心肌酶、血浆高脑钠肽（BNP）、血小板平均容积（MPV）、肌钙蛋白、白细胞计数（WBC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、甘油三酯（TG）、血尿酸（UA）。

1.3 观察指标

无复流诊断标准采用校正的TIMI血流计帧法进行判断。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件处理相关数据。计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，以t检验，计量资料均服从正态分布；计数资料以χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

通过对比分析发现，两组年龄、性别、高血脂症、高血压、抽烟、喝酒等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。对照组体重指数（8.19±2.68）kg/m2与观察组体重指数（27.94±2.71）kg/m2差异无统计学意义（P>0.05）。糖尿病病例差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 对比两组化验检查结果

通过对比两组相关指标，可以发现两组的CK-MB、CK、BNP、MPV、肌钙蛋白、WBC、LDL、TG、UA对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 对比两组罪犯血管

两组罪犯血管差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 对比两组相关药物使用情况

对比分析发现，两组的药物使用情况差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

近年研究表明，一些临床因素与无复流现象密切相关，如年龄、性别、吸烟、糖尿病等相关[2]。在该次研究中，两组的年龄、性别、体重指数、高血脂症、高血压、抽烟、喝酒进行对比分析发现差异无统计学意义（P>0.05）。两组糖尿病病例差异有统计学意义（P<0.05）。

目前针对冠状动脉无复流（NR）发生的机制尚不明确。不能用一种机制来解释不同条件下发生的无复流现象。NR是指PPCI术后机械性阻塞已经解除，冠脉造影显示血管腔达到再通，并除外冠脉夹层、栓塞、血栓、冠脉痉挛及狭窄等机械性梗阻证据存在的情况下，缺血心肌组织仍得不到有效的血流灌注的一种现象。NR在各种临床状况中的发生率各异，常规PCI术后无复流的发生率<2%，而AMI患者PCI术后无复流的发生率可高达15%～20%[3]。国内有相关研究显示，AMI患者无复流的发生率为8.8%[4]。还有研究发现直接PCI术后无复流发生率为15.9%[5]。大量临床证据显示NR与患者住院死亡率、恶性心律失常和心衰独立相关[6]。

由于冠脉介入技术的广泛应用，多数急性心肌梗死患者的冠脉血流和心肌灌注都恢复正常。然而国外大量研究表明，根据试验方法和试验对象不同，无复流发生率浮动在5%～50%之间[7]。慢血流的病因和发病机制尚未明确，多种机制均参与其发生、发展。国内外学者尚未发现有药物可以完全逆转无复流现象所带来的病理性损伤。慢血流-无复流现象在急诊PCI中的发生率较择期PCI术的发生率明显增高，严重影响了PCI的效果以及AMI患者的预后。

冠状动脉无复流现象是指对堵塞的冠状动脉开放性重建后部分心肌组织不能有效灌注的现象，前提为首先除外冠脉血管病变处及其远端的解剖病变、残余狭窄、痉挛、栓塞等。冠脉慢血流的评价标准尚未统一，其病因及发病机制亦未得到统一认识。近年来研究表明，血糖、高龄等因素可能与无复流相关，炎症、微栓塞、内皮损伤、氧化应激、血小板功能失调、白细胞聚集、微栓塞等因素可能参与无复流的发病机制。在该次研究中，对照组CK-MB（409.86±89.75）IU/L、CK（1 693.52±536.34）IU/L、BNP（89.34±13.63）pg/mL、MPV（8.04±0.42）fl、肌鈣蛋白（0.24±0.02）μg/L、WBC（6.37±0.22）×109/L、LDL（2.78±0.12）mmol/L、TG（1.04±0.11）mmol/L、UA（257.54±23.66）μmol/L与观察组CK-MB（739.97±184.73）IU/L、CK（3 416.14±739.82）IU/L、BNP（332.83±45.54）pg/mL、MPV（4.67±0.31）fl、肌钙蛋白（0.51±0.03）μg/L、WBC（12.04±0.09）×109/L、LDL（4.86±0.18）mmol/L、TG（3.45±0.33）mmol/L、UA（114.86±14.89）μmol/L比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组的药物使用情况差异有统计学意义（P<0.05）。吴方斌等人[8]共纳入60例，探讨大剂量阿托伐他汀对急性sT段抬高型心肌梗死急诊PCI术后冠脉无复流现象的影响。最后研究发现大剂量阿托伐他汀能够明显改善PCI术后心肌血流灌注，防止无复流的发生，并可以改善远期心脏结构和功能。

由于无复流可引发严重后果，临床上对具有此类风险因素的患者进行及早采取治疗措施，可减轻无复流严重程度，甚至避免无复流现象的发生。治疗措施包括以下几点：①手术层面，临床工作中及早的开通相关血管，最大的缩短再灌注时间。包括延迟支架植入、直接支架植入、人工血栓抽吸等。还需要改进冠脉治疗手段，应用球囊闭塞装置、远端滤网以及血栓抽吸装置等；②药物层面，包括抗血小板、抗凝药物的使用，及早应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可减少血小板聚集所致的远端微栓塞，改善冠脉血流，他汀类药物的应用也可能起到防治作用。此外抗凝、抗血小板药物，替格瑞洛、比伐卢定、达比加群等药物在无复流治疗上也有相关报道；③缺血后适应、轻度低体温治疗。

综上所述，针对急诊PCI冠脉无复流患者需要在明确其发病机制的基础上采取针对性的治疗手段，通过联合用药可在一定程度上预防无复流现象。

[参考文献]

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[2] 姚宗芹，付存玉，石运香，等.ERK1/2及Bid对老年急诊PCI术无复流的影响及临床意义探讨[J].中国实用医刊， 2016， 43（24）：11-14.

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[8] 吴方斌，刘倩，严凌，等.大剂量阿托伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗后冠脉无复流现象的作用[J].安徽医药， 2013， 17（10）：1776-1777.

（收稿日期：2018-03-02）