Evans截骨跟骨外侧柱延长副舟骨切除胫后肌腱重建治疗副舟骨源性平足症的临床疗效观察

颜翼 罗小中 邱志龙 陈实 戴海波 侯光辉 龙靓 徐永清*

副舟骨是足部常见的副骨，发生率为4%～21%，由副舟骨损伤继发胫后肌腱功能不全而导致的平足症称之为副舟骨源性平足症[1]，主要表现为中足内侧局部隆突，行走时疼痛和前足外展畸形。对于那些保守治疗无效的患者，目前倾向于手术治疗，我科自2013年9月以来采用Evans截骨联合胫后肌腱止点重建治疗伴前足外展副舟骨源性平足症，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年9月～2016年9月，共应用Evans截骨联合胫后肌腱止点重建治疗伴前足外展型副舟骨源性平足症20例（25足）。其中男性8例，女性12例，均有双侧副舟骨，其中双侧发病15例，单侧发病5例，左足16例，右足9例。病程8个月～10年，平均两年。所有患者均经半年以上正规保守治疗无效，临床表现为中足内侧骨性突起、慢性疼痛，穿鞋受限，负重位下内侧足弓塌陷，前足外展，部分有后足外翻，本组病例排除重度后足外翻需行跟骨内移截骨者。平足症分期为MyersonⅡA型，副舟骨分型为Ⅱ型，术前均进行双足负重正侧位片、后足长轴位片、三维CT扫描评估副舟骨类型及足畸形程度，部分行磁共振检查以判断胫后肌腱病变程度。术前根据 X光片测量足弓高度、跟骨倾斜角、前后位跟距角、侧位跟距角、前后位距骨－第1跖骨角、侧位距骨－第1跖骨角、距舟覆盖角，同时采用AOFAS评分评估中足功能和VAS疼痛评分评估患足疼痛情况。患者术前一天新洁尔灭泡脚减少术后感染风险。手术开始前0.5 h内常规预防性应用头孢呋辛，术后抗生素疗程根据具体情况而定，一般应用至术后24 h。

1.2 手术方法

在腰硬联合麻醉下，患者取仰卧位，患侧臀下垫枕，常规使用大腿止血带。手术分两步进行。第一步行胫后肌腱止点重建术（改良Kidner手术），手术入路采用副舟骨突出表面弧形切口，长3 cm～5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露舟骨和副舟骨，确认胫后肌腱，先行胫后肌腱腱鞘切除减压，清理胫后肌腱舟骨止点周围炎性组织，切断附着副舟骨上的胫后肌腱，微型摆锯切除副舟骨，使残余舟骨面与内侧楔骨内侧缘平齐，打磨舟骨跖内侧面使之新鲜化，在舟骨跖内侧面植入带线可吸收锚钉（5mm），将胫后肌腱止点前置，编织缝合在舟骨上，这时可见内侧足弓部分恢复但仍然伴有前足外展，第二步行Evans截骨跟骨外侧柱延长术，手术入路采用跟骨外侧入路，以跟骰关节为中心延伸至跗骨窦，切口与足底平行，垂直于跟骰关节，长6cm～8cm。显露腓肠神经和腓骨肌腱并小心将其牵向跖侧，从跟骨前凸剥离趾短伸肌显露跟骰关节上角及跟骨的Gissane角，骨膜下剥离后，在跗骨窦及跟骨前突跖侧放置拉钩显露跟骨前外侧壁。Evans截骨处为跟骰关节后方1.5 cm～2 cm处，使用微型摆锯垂直跟骨外侧面截骨，至跟骨内侧面停止截骨，避免截断，这样可保留跟骨内侧铰链的完整性，在截骨处放入两把重叠的骨刀敲打撑开外侧柱（双骨刀技术，即双骨刀宽度满足大多数截骨宽度），使用椎板撑开器撑开维持截骨宽度，术中透视足正位片见距舟覆盖角恢复即截骨所需长度，测量截骨长度确定植骨尺寸。植骨可取自体髂骨或同种异体骨，本组病例均取自体髂骨植骨。将合适大小的自体髂骨块置入跟骨截骨处并夯实，植骨块外缘与跟骨外侧缘平行。透视足正片见前足外展纠正和距舟覆盖角恢复，沿跟骰关节上角钻入一枚1.5 mm克氏针临时固定植骨块，延克氏针钻入一枚3.5 mm空心全螺纹螺钉固定，避免使用拉力螺钉以免外侧柱压缩。术后透视足正侧位片来确定外侧柱位置及足弓高度，距舟覆盖角，及距骨-第1跖骨角纠正情况。应避免纠正不足或矫形过度。再无菌生理盐水冲洗伤口后依次缝合切口，皮内缝合皮肤，弹力绷带加压包扎减轻术后水肿。

1.3 术后处理及功能锻炼

术后常规使用石膏固定6周。术后2周拆线，查足负重正侧位片、斜位、后足长轴位片。允许患者扶拐佩戴短腿石膏部分触地负重，6周后拆除石膏完全负重。患者可在康复科指导下行简单理疗促进关节活动及本体感觉恢复，增强胫后肌腱重建的强度。10周后可恢复穿鞋行走。

1.4 疗效评估

对所有患者在术后3周、6周、3个月、半年、1年，1年后每半年复查，随访时拍摄足负重正侧位片、斜位、后足长轴位片，判断畸形矫正情况及内固定位置。同时进行健康宣教帮助患者积极功能锻炼，比较术前和末次随访测量足弓高度、跟骨倾斜角、前后位跟距角、侧位跟距角、前后位距骨－第 1跖骨角、侧位距骨－第 1跖骨角、距舟覆盖角，AOFAS、VAS评分值来评估Evans截骨联合胫后肌腱止点重建治疗伴前足外展副舟骨源性平足症的疗效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行处理，行配对 检验，对术前、术后各相关指标进行比较。＜0.05表示具有统计学差异。

2 结果

20例（25足）患者手术时间90 min～120 min，平均100 min；术后1例患者外侧切口发生少许皮肤坏死伤口延迟愈合，其余患者均愈合。术后六个月植骨均愈合，所有患者疼痛部分减轻或完全缓解，末次随访未诉疼痛。足弓塌陷、前足外展畸形得到有效纠正（见表1）。本组患者中足AOFAS评分：术前42.7±5.0分，末次随访88.3±6.8分，VAS评分：术前5.2±2.0分，末次随访2.1±1.5分，各项指标末次随访时与术前相比存在显著统计学差异（P＜0.05）（见表2）。

表1，术前术后相关测量指标结果（±s）

表1，术前术后相关测量指标结果（±s）

项目 术前 术后 值值足弓高度（mm）跟骨倾斜角（°） 14.2±1.3 21.0±2.5 14.26前后位跟距角（°） 36.5±2.7 21.2±4.2 20.06侧位跟距角（°） 48.5±3.1 36.4±3.4 10.08前后位距骨－第1跖骨角（°） 15.5±2.1 3.6±1.1 10.13侧位距骨－第1跖骨角（°） 9.8±2.3 3.5±1.3 9.75距舟覆盖角（°） 26.5±4.5 9.5±2.3 9.95 27.0±1.5 35.4±2.3 17.37 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2，术前与末次随访中足AOFAS评分（±s）

表2，术前与末次随访中足AOFAS评分（±s）

术前 末次随访 值值AOFAS评分（分）VAS评分（分）42.7±5.0 88.3±6.8 27.72 ＜0.05＜0.05 5.2±2.0 2.1±1.5 2.89

典型病例：患者，女，23岁，双足副舟骨源性平足症。

图1，A、B、C术前负重正位，长轴位，侧位X线片；D切除副舟骨，置入可吸收性铆钉，重建胫后肌腱；E术中切下的副舟骨；F使用撑开器行外侧柱Evans截骨术；G、H术后复查负重正侧位X线片。

3 讨论

3.1 副舟骨源性平足症发病机制和治疗选择

成人疼痛性副舟骨源性平足症非常常见，目前关于副舟骨与平足症的关系仍然存在争议。副舟骨是人体足部最大的副骨，既往报道其发生率约4%～21%[1]。Geist[2]将副舟骨分为三型，Ⅰ型为圆形或卵圆形籽骨，极少有疼痛症状。Ⅱ型呈心形或三角形，与足舟骨通过1 mm～2 mm纤维软骨构成关节，易受局部牵拉或剪力的损伤，患者常有疼痛等临床症状。Ⅲ型为鸟嘴型或角状骨型，足副舟骨与舟骨通过骨桥相连而形成足舟骨角，患者很少出现疼痛等症状。但Geist并未进一步阐明足副舟骨引起平足症的发病机制。

Jang HS等[3]报道对12例伴有扁平足的痛性足副舟骨患者行单纯切除并恢复胫后肌腱连续性治疗，术后各 X光测量指标及活动度无明显改善，认为单纯切除足副舟骨并未显著改善足纵弓塌陷程度，不能证实足副舟骨与平足症直接相关。ChoiHJ等[4]认为在足舟骨骨化过程中由于胫后肌腱过度紧张和牵拉诱发了足副舟骨形成，故认为扁平足是足副舟骨形成的发病因素。目前大多数学者认为副舟骨可以导致胫后肌腱止点解剖异常或肌腱病而引起平足畸形。唐康来[5]在Geist分型的基础上通过生物力学分析进一步阐明了各型副舟骨源性平足症可能的发病机制，I型副舟骨即籽骨型：籽骨对胫后肌腱形成内部撞击导致胫后肌腱变长、断裂（内部撞击）。II型副舟骨即关节型：胫后肌腱全部或者大部分异常止于副舟骨，舟骨与副舟骨形成假关节，负重时，舟骨-副舟骨分离，导致胫后肌腱功能不全而致平足症（假关节分离）。III型副舟骨即鸟嘴型：少见，副舟骨与胫后肌腱形成磨损，胫后肌腱变长或断裂，导致胫后肌腱功能不全致平足（外部撞击）。因此，胫后肌腱功能不全也是副舟骨源性平足症的主要发病原因。

针对副舟骨源性平足症患者的治疗，胫后肌腱功能不全仍然是治疗的关键，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要针对早期、副舟骨源性柔韧性平足症，治疗措施主要有休息、减轻负重、足部矫形器、非甾体类消炎药物等方法。对于保守治疗6个月上无效，伴有足部平足畸形严重如后足中度或严重外翻畸形，前足外展畸形，多个后足关节炎等则必须手术治疗。目前手术方法多，但无统一的标准。常用的手术方法主要有单纯副舟骨切除+平足矫形器，Kidner手术，副舟骨切除+畸形截骨矫形手术，单、两或三关节截骨矫形融合术等。对于早期副舟骨源性平足症，通常采用副舟骨切除或副舟骨切除结合胫后肌腱重建术。对于副舟骨切除后是否要行胫后肌腱重建术目前存在争议。传统的Kidner手术是将副舟骨切除同时将胫后肌腱重新固定在舟骨的跖面。Kidner手术的理论基础是副舟骨导致胫后肌腱解剖异常而引起平足症，对于早期柔韧性平足 Kidner手术疗效还是不错的，但是对于伴有足部畸形的副舟骨源性平足症该手术在恢复足稳定性及内侧足弓的高度方面，仍然存在争议[6]。部分学者认为不需要行胫后肌腱重建术，副舟骨是导致胫后肌腱炎的重要病因，而对足正常力学影响比较少，单纯性副舟骨切除治疗已经足够[7]。我们认为，对于伴有平足畸形的副舟骨患者，单纯副舟骨切除难以纠正平足畸形，建议结合胫后肌腱止点重建术，以重建胫后肌腱功能。

我们在本组病例中改良Kidner手术胫后肌腱重建采用带线锚钉将胫后肌腱前置重建，带线锚钉能提供坚强固定，允许早期负重及功能锻炼，重建于内侧纵弓顶点，有利于舟骨使足弓内翻维持内侧纵弓高度，但临床随访时间短，有待长期临床疗效观察，还需要生物力学实验进一步验证。对于伴有外侧撞击和距舟关节外展或外展/跖屈复合畸形（未覆盖距舟关节40%）的患者往往需同时行外侧柱延长（Evans截骨术）来纠正外展畸形恢复距舟覆盖角[8]。

3.2 Evans截骨术操作注意事项

Evans截骨术的关键是要避免截骨部位远端骨折影响跟骰关节的稳定性，同时截骨部位也不宜太靠近近端而可能损伤距下中、后关节面。如果患者术前存在跟骰关节不稳，可在牵开截骨处前使用1.5 mm克氏针固定跟骰关节，也可行跟骰关节融合延长外侧柱，但Myerson认为单独的跟骰关节炎并不常见[8]。应尽量保持外侧柱的弹性。在截骨时应将腓骨肌腱牵开至跟骨下方避免在截骨时被摆锯损伤。在植骨时需将植骨块削成背外侧宽的梯形结构，如果是同种异体骨建议修整前浸泡20 min避免骨块骨折，如放置困难，则尽量使用椎板撑开器减少植骨难度，植骨后需透视前后位片对比术前术后距舟覆盖角，如果矫形力度不够或过度，可引起植骨块和距下关节背侧半脱位而引发撞击疼痛。对于少数行外侧柱延长术后透视距舟覆盖角已恢复但足跟仍然外翻，可同时行跟骨内移截骨矫正后跟外翻畸形。Evans截骨矫形后如加重前足旋后畸形可同时行Cotton截骨术来跖屈第1跖列。植骨区固定可选择钢板或螺钉固定，选择螺钉固定时，螺钉方向应略微偏向足底方向置入，避免螺钉进入距下关节。

平足症畸形的治疗是富有挑战性的工作，我们的治疗经验认为Evans截骨联合胫后肌腱止点重建治疗伴前足外展副舟骨源性平足症具有患者临床症状缓解快，术后足弓矫正满意，并发症少等优点，但仍然具有不少并发症，因此需术前充分了解病情，严格掌握手术指征。术中精细操作，术后系统的康复训练是取得良好效果的必要条件。加上本研究例数相对少，适应症相对局限，随防时间相对较短，缼乏远期疗效的观察及分析，需要生物力学实验进一步证实。