超声引导下不同部位神经阻滞用于胸腔镜手术镇痛的对比研究*

杨建兵，王浩杰，严峰

（浙江省余姚市人民医院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

超声可视化技术在神经阻滞镇痛的使用是医学科学发展的趋势，它使得传统的镇痛管理模式得到挑战。现今，胸椎旁神经阻滞很流行，已经广泛用于胸部手术的麻醉与镇痛。2016年，FORERO等[1]报道了胸椎竖脊肌平面神经（erector spinae plane block，ESP）阻滞，将其用于胸部神经镇痛中取得了很好的效果。本研究将拟采用随机对照的方法，评价这种神经阻滞方式和胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）在胸腔镜肺叶切除术中辅助镇痛的有效性和安全性，为选择最佳的区域阻滞作为参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院择期手术需要胸腔镜肺叶切除手术的全麻患者，年龄18～60岁，性别不限，体重37～86 kg，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。经过医院医学伦理委员会同意，术前会诊跟家属交代神经阻滞的风险。排除标准：术前无严重高血压、无严重心肺疾患，无病态肥胖[（体质指数（body mass index，BMI）＞40 kg/m2]，无对局麻药物过敏，无肝肾功能不全或精神疾病，凝血检查无异常，胸背穿刺部位皮肤无破损及感染，患者均为自愿接受术后镇痛方案并签署知情同意书。将患者随机分成两组：胸椎ESP阻滞联合静脉自控镇痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）组（P组）和TPVB联合PCIA组（C组）。两组患者年龄、性别、体重、身高、ASA分级和手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较Table 1 Comparison of clinical charatcteristics between the two groups

1.2 超声引导下神经阻滞方法

1.2.1 麻醉前 麻醉前常规禁饮、禁食8 h。入室后开放外周静脉，麻醉前右美托咪定静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10 min），常规监测血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等后开始神经阻滞操作。患者取侧卧位（开胸侧朝上）或坐位，T5胸椎棘突正中旁开约2.0～2.5 cm椎旁间隙为穿刺点，使用索诺声TURBO型彩色多谱勒超声诊断仪，探头用超薄内镜隔离消毒薄膜包裹，探头与脊柱垂直在穿刺点附近扫描，在超声下明确重要解剖标志的超声图像（棘突，横突，胸膜和肋横突韧带），看到椎旁间隙图像后（附图），应用超声平面内穿刺技术，在局麻药充分浸润皮肤和皮下组织后，使用20G局麻针，于超声探头一侧进针，P组患者在T5胸椎横突后回抽无血后注入0.375%罗哌卡因20 ml阻滞，C组患者在超声实时引导下进针至T5椎旁间隙，回抽无血和气后注入0.375%罗哌卡因20 ml阻滞。两组患者在完成神经阻滞后即行全麻诱导，静注咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.00 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导后行气管插管，接麻醉机行机控呼吸，调节潮气量（tidal volume，VT）8～10 ml/kg，呼吸频率（respiratory frequency，RR）10～12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，术中维持二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure，PCO2）在 30 ～ 35 mmHg。

1.2.2 麻醉维持 靶控输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和顺式阿曲库铵1～2μg/（kg·h）。神经阻滞后20 min用冰块法测定阻滞范围，术者切皮前不追加任何镇痛药物。术中丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持。术中镇痛和镇静药物根据脑电双频指数（bispectral index，BIS）值调整，维持BIS值在40～60之间，芬太尼用量根据患者BP及心率（heart rate，HR）变化情况进行追加，维持波动范围在术前基础值±20%内。术中不给予非甾体抗炎药物镇痛。两组患者均在术后给予PCIA。镇痛液配方：舒芬太尼50μg+地佐辛10 mg稀释至100 ml；镇痛泵参数：背景剂量2 ml/h，负荷量2 ml，单次自控剂量0.5 ml，锁定时间为15 min。在视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞4分时给予吗啡静脉镇痛。

1.3 观察指标

记录术后24 h内不同时点的静息和咳嗽时VAS评分（0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠）、镇痛泵按压次数、输注总量。观察记录术后皮肤瘙痒、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用测量数据的方差分析，组间比较采用t检验或非参数秩和检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Kruskal-WallisH检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

附图 两种神经阻滞的超声下显像Attached fig. Ultrasonic imaging of two different nerve blocks

2 结果

2.1 用冰块法测定阻滞范围

P组在胸部ESP阻滞20 min后，9例为T2～T6脊神经支配区域，11例患者平面为T2～T7脊神经支配区域。C组在胸椎旁神经阻滞20 min后，20例患者平面为T2～T7脊神经支配区域。

2.2 两组患者术后不同时点的VAS评分

术后1～24 h内不同时点（1、6、12、18和24 h）两组静息和咳嗽VAS评分：1、6和12 h比较两组无明显差异（P＞0.05），18和24 h P组的VAS评分高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～4。

2.3 两组患者术后镇痛泵按压次数和输注总量比较

有镇痛泵的使用，可以通过多次按压镇痛泵来增加舒芬太尼的量达到镇痛的目的。两组镇痛泵按压次数和输注总量比较结果无明显差异（P＞0.05）。见表5。

2.4 两组术后不良反应比较

两组患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率对比无明显差异（P＞0.05）。两组患者术后均未出现过敏中毒、呼吸抑制、尿潴留和低血压等不良反应。见表6。

表2 两组患者术后不同时点静息时VAS评分 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score at different points of resting after the operation between the two groups （score，±s）

组别 1 h 6 h 12 h 18 h 24 h P 组（n=20） 1.6±0.6 1.5±0.5 2.3±0.8 4.1±1.0 4.0±1.0 C 组（n =20） 1.7±0.5 1.7±0.2 2.2±0.9 2.4±1.0 2.5±1.0 t值 3.28 0.36 1.32 1.57 1.65 P值 0.257 0.332 0.321 0.006 0.005

表3 两组患者术后不同时点咳嗽时VAS评分 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score at different points of cough after the operation between the two groups （score，±s）

表3 两组患者术后不同时点咳嗽时VAS评分 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score at different points of cough after the operation between the two groups （score，±s）

组别 1 h 6 h 12 h 18 h 24 h P 组（n=20） 3.1±1.4 3.1±1.1 3.8±0.9 5.5±1.0 6.0±1.0 C 组（n=20） 3.0±1.2 2.9±1.2 3.6±0.9 3.8±1.2 3.8±1.2 t值 2.65 0.98 2.12 1.98 1.45 P值 0.456 0.510 0.258 0.004 0.008

表4 两组VAS＞4分以上的例数的比较 例（%）Table 4 Comparison of the number of VAS＞4 between the two groups n（%）

表5 两组患者术后不同时间段镇痛泵按压次数和输注总量比较 （±s）Table 5 Comparison of press times and consumption of analgesia pump at different points between the two groups （±s）

表5 两组患者术后不同时间段镇痛泵按压次数和输注总量比较 （±s）Table 5 Comparison of press times and consumption of analgesia pump at different points between the two groups （±s）

镇痛泵按压次数/次 镇痛泵输注总量/ml 0～12 h 0～24 h 0～12 h 0～24 h P 组（n=20） 1.2±0.8 3.0±1.5 25.1±1.9 52.2±3.4 C 组（n=20） 1.3±0.9 3.2±1.4 26.3±1.5 54.1±2.9 t值 3.65 4.55 3.28 2.65 P值 0.384 0.329 0.654 0.642组别

表6 两组术后不良反应比较 例（%）Table 6 Comparison of adverse postoperative reactions between the two groups n（%）

3 讨论

可视化技术在临床麻醉中得到广泛应用，它的应用使得传统的麻醉技术得到变革性的改进。超声技术在麻醉领域的发展，已经广泛应用于气道管理、脏器观察和中心静脉导管置入等领域，超声下神经阻滞已经在各大医院广泛开展[2]，超声逐渐成为麻醉医生的第三只眼睛[3]。超声可视化技术的引进，能增加神经阻滞的安全性，尽管传统的解剖学和神经刺激仪定位方式已经相当成熟，但通过超声检查方法观察神经阻滞穿刺针的位置正确与否更加简便和直观，是麻醉技术迈出的一大步[4]。胸腔镜术后创口的疼痛也是比较剧烈的，胸腔镜手术术后早期易发生肺功能损伤，主要由限制性通气障碍造成，而疼痛会加剧限制性通气[5]。

传统的硬膜外置管镇痛被认为是胸科手术的一线辅助镇痛方式。但是胸段硬膜外阻滞对心血管系统影响太大，并发症太多[6]，现在逐步被TPVB取代。TPVB是指将局麻药注射到胸部脊神经从椎间孔穿出处，即椎旁间隙处，而产生注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞，从而起到镇痛的目的[7]。胸椎旁间隙解剖上位于肋骨头和肋骨颈之间，是脊柱两侧的一个楔型解剖间隙。后面是肋横突上韧带，外侧是肋间内膜后缘，前面是胸膜壁层，内侧是椎体、椎间盘和椎间孔。近年来有研究表明，TPVB比硬膜外阻滞发生低血压、恶心呕吐、尿潴留和肺部并发症的概率低，对镇静和低通气的患者应用安全[8]。超声引导的TPVB是一门新兴的技术，当胸部解剖结构紊乱时效果非常好，如病态肥胖者、局部病理性改变者、脊柱畸形者和有过胸部手术史者，应用超声引导的神经阻滞可以明显提高阻滞的成功率，减少气胸和误入椎管内等并发症的发生率。

随着超声引导下神经阻滞的研究深入，2017年FORERO等[9]发表了ESP阻滞的研究，在ESP阻滞研究中他们指出：局麻药注射于T5ESP阻滞，可阻滞同侧T2～T7胸脊神经背侧支支配区域，跟本文的研究结果是一致的。解剖学上研究认为竖脊肌为脊柱后方的最长肌，分为中间最长肌、外侧髂肋肌和内侧棘肌三部分。胸神经根分为背侧支和腹侧支，椎间孔后大约1 cm处分出脊神经背侧支，在此处被横突韧带和横跨在两横突之间的肌肉所覆盖，在横突的内1/3处横过其上缘进入竖脊肌并发出分支，支配胸腰部后方关节突关节、皮肤和肌肉等结构，胸椎棘突旁竖脊肌肌间隙中局部麻醉药物可以上下扩散，相邻节段的脊神经后支及其分支均会不同程度受到阻滞，来自手术切口区域的疼痛刺激也就相应被阻滞。在超声引导下将局部麻醉药物注射到竖脊肌肌间隙，即为ESP阻滞，ESP阻滞是最近提出的一种新的神经阻滞方式[10]。有学者将造影剂注射于T5横突上，发现有一部分造影剂可以通过肋间内肌和肋间外肌，过肋横突孔到达胸脊神经背侧支和腹侧支的起始发出部位来达到相应的扩散效果[11-15]。

本研究结果表明胸椎ESP阻滞在胸腔镜肺叶切除术后VAS评分方面和减少术后阿片类药物的用量方面在术后12 h内与TPVB是相似的，在18和24 h其VAS评分升高考虑是神经阻滞药量过少，因为ESP阻滞是竖脊肌平面间隙阻滞，和腹横肌平面阻滞、前锯肌阻滞原理相似，通过肌肉筋膜间隙扩散镇痛，如果和TPVB阻滞使用相同的量其难以达到同样的镇痛时间。

两组患者有较多的皮肤瘙痒发生考虑是镇痛泵配方中地佐辛的副作用，后经改良镇痛泵配方（将地佐辛改成枸橼酸舒芬太尼50μg）后该副作用均未发生。

综上所述，超声引导下胸椎ESP阻滞联合PCIA在胸腔镜下肺叶切除手术镇痛方式是安全有效的，是一种新的可行的区域阻滞镇痛方式，可以推广使用。