超声引导下连续胸椎旁神经阻滞联合全麻对老年胸科手术患者血流动力学和应激反应的影响

何炳华 郭庆聪 黄德辉

广东省东莞市人民医院麻醉科手术室（广东东莞 523000）

胸科手术创伤较大，患者顾忌深呼吸和咳嗽排痰，导致并发症多，不利于术后恢复，而且急性疼痛处理不当会发展为慢性疼痛，大大降低患者生活质量，故良好的镇痛是必需。硬膜外镇痛与静脉镇痛是临床应用较广泛的方法，但存在操作困难或呼吸抑制等缺点。超声引导下连续胸椎旁神经阻滞（continuous thoracic paravertebral block，CTPVB）广泛应因定位准确、穿刺入路清晰，可降低穿刺并发症麻醉药量，已应用于胸部或上腹部手术，效果满意［1-6］，但这些研究未对老年人群体进行研究，老年患者有其特殊的解剖及神经生理的改变，其血流动力学及应激反应也是与青壮年不同，CTPVB是否在老年人中具有优势？这个问题值得探讨，而且随着老年患者胸科手术的增加，很有必要明确该方法对老年群体的血流动力学及应激反应效果如何，目前鲜有文献进行报道，故笔者进行了本研究，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料经东莞市人民医院伦理委员会批准，选取本院胸外科2016年3月至2017年11月择期胸手术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，马氏分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄60～75岁，体质量50～70 kg。取得患者或家属同意后，患者随机分为两组：静脉镇痛组（C组）、连续胸椎旁神经阻滞组（T组），每组30例。无高血压、糖尿病，未接受过放化疗和输血，围术期未给予任何激素类药物。

1.2 方法麻醉方法：患者入手术室后常规行颈内静脉置管，予乳酸林格液500 mL静滴，连接脑电监测仪测定脑电双频指数（BIS）。T组患者在超声引导下连续胸椎旁神经阻滞（CTPVB）：患者健侧卧位，常规消毒铺巾，在超声（便携式超声，Sonosite，公司，美国）引导下行患侧胸椎旁连续神经阻滞置管。穿刺点位于术侧切口所在肋间距脊柱中线1.5～2 cm椎旁间隙，用1%利多卡因局麻。用7.5 MHz线阵超声探头，放置在横突平面，与脊柱垂直，在穿刺点附近扫探，在其外侧见一高回声带即壁层胸膜，其下方见无回声区域即肺脏。在壁层胸膜的上方可见暗回声条带为肋骨，胸椎旁神经即位于肋骨、横突和肋横突韧带所组成的三角中。用20G局麻针，于探头一侧进针，在超声实时引导下进针至椎旁间隙，回抽无血和气后注入0.375%罗哌卡因（2 mg/kg），可见药液在胸膜外扩散，胸膜被向下向腹侧推移，通过穿刺针向椎旁间隙置硬膜外导管，置管深度为3～4 cm，退针并固定导管。于注药完毕后每隔1 min测定痛觉变化。患者诉针刺痛觉减轻为感觉阻滞起效，10 min后行麻醉诱导。术后采用连续胸椎旁神经阻滞镇痛，镇痛泵配方：0.25%罗哌卡因100 mL，负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间15 min，1 h极限量8 mL，维持48 h。

麻醉诱导：两组患者静注阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.05～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、靶控输注丙泊酚（靶浓度4.0μg/mL）、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。患者采用双腔气管插管，导管确定后行机械通气，双肺通气时潮气量（VT）6～8 mL/kg，每分钟呼吸频率12～14次，呼吸比为1.5～2。单肺通气时呼吸机参数设置为：VT 6～8 mL/kg，R 14～16次/min，维持 PETCO235～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，间断输注顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，维持BIS值在45～55范围。术毕恢复双肺通气。

术中行左桡动脉穿刺置管，连接FloTracTM传感器，一端传感器连接InteHivue MP50监测仪监测有创动脉压；另一端连接连续心排量监测仪，连续监测血流动力学各项指标。

1.3 观察指标观察麻醉诱导前（T1）、手术开始后30 min（T2）、术毕（T3）、术后2 h（T4）的无创血压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、心排量（CO）、心脏指数（CI）、每搏量（SV）、每搏量变异度（SVV）。各时点采动脉血样检测血清血管紧张素-Ⅱ（AT⁃Ⅱ）及皮质醇（cort）浓度。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件包处理。数据用均数±标准差表示。组内比较采用重复测量t检验，组间数据比较行成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及术中指标两组患者在异丙酚用量及瑞芬太尼用量方面差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者的一般情况及术中指标比较Tab.1 Compareis of general situation and index in operation among the two groups（n=30） x ± s

2.2 两组患者在普通的血流动力学比较不同时点CVP差异无统计学意义（P＞0.05），两组在T2-4时点的MAP和HR比较，T组降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者在不同时点的精准血流动力学比较各精准血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者不同时点应激指标的比较与C组比较，T组T2-4时点的AT⁃Ⅱ及cort降低（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者不同时点普通血流动力学指标的比较Tab.2 Compareis of normal blood flow dynamics among the two groups（n=30） x ± s

表3 两组患者不同时点精确血流动力学指标的比较Tab.3 Compareis of exact blood flow dynamics among the two groups（n=30） x ± s

表4 两组患者不同时点应激指标的比较Tab.4 Compareis of index of stress among the two groups（n=30） x ± s

3 讨论

以前胸科手术优选硬膜外镇痛，但高位硬膜外穿刺置管，有以下缺点：出血、感染、神经损伤的风险高，易造成血压降低、心率减慢。静脉自控镇痛也常用，主要药物常为阿片类药物，在临床上常导致嗜睡、呼吸频率减慢、恶心、呕吐等并发症，肥胖和老年患者还可能发生舌根后坠、上呼吸道梗阻等情况，故应慎重。因此，神经阻滞镇痛成为近年来应用越来越多的术后镇痛方法。胸椎旁神经阻滞术适用于包括肋间神经痛、胸部外伤、胸科手术的镇痛治疗［7-14］。

早期的胸椎旁阻滞是在盲探下操作，而胸椎的棘突有其解剖的特点：呈叠瓦状向下倾斜排列，胸神经从椎间孔发出后，位置较深，无直接可触及的骨性标志物，造成穿刺的位置、方向和深度较难把握。这样盲探法不仅较难达到良好的阻滞效果，还容易出现操作的并发症。近年超声技术在麻醉科的广泛推广，使得这一难题得到解决，可以在超声实时引导下将阻滞针送到目标位置，减少操作的并发症，并且可以留置导管进行长时间的镇痛，大大方便患者。

老年患者由于心肺功能的减退，耐受血流动力学波动的能力下降，而开胸手术由于手术刺激致心跳加快、血压升高，若通过加深麻醉及加大镇痛药物用量进行控制，易造成患者术后苏醒延迟及肺功能的恢复缓慢。因此，笔者采用超声引导下术侧采用单次注射后留置连续镇痛导管持续给药以延长镇痛时间，并观察其辅助全身麻醉对围术期患者血流动力学及应激反应的影响。

本研究首先观察到CTPVB组可以降低异丙酚及瑞芬太尼的用量，这说明在同等的麻醉深度下，全麻复合胸椎旁神经阻滞，起到节俭麻醉药物作用。在诱导前行胸椎旁神经阻滞，可以于手术刺激前阻断部分神经反射的传导，使得应激反应减弱，相应的使全身麻醉药的剂量减少。

本研究采用FloTrac/Vigileo系统进行微创血流动力学监测，简便易行［15-16］。结果显示CTPVB组对血流动力学的影响与对照组比较，血压及心率保持较平稳，说明CTPVB并不引起血流动力学的较大波动。其原因可能是CTBVP通过阻断椎旁间隙的脊神经前支、后支及交通支的传导，进而阻滞该侧的运动、感觉及交感神经，而且罗哌卡因的浓度较低，从而对心血管功能影响小，血管扩张不明显，血流动力学较稳定。

围术期的多种因素包括手术、麻醉、疼痛、患者的焦虑和恐惧等可引起机体较强的应激反应，可表现为交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多，如血浆E血管紧张素-Ⅱ及皮质醇浓度升高，导致心跳加快、血压升高等。因此在围术期选择适当的麻醉药和麻醉方式包括神经阻滞以预防和减轻应激反应，可以减少术中和术后并发症，加快患者康复。本研究中，患者应激指标血管紧张素-Ⅱ及皮质醇浓度术中较术前升高，说明手术操作确实可以导致机体的应激反应，而胸椎旁神经阻滞组患者手术的应激反应较对照组低，说明CTPVB有效阻断了手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激，有利于患者术后康复。

本研究的不足之处是未比较TPVB与硬膜外镇痛的差异，根据其他研究发现在开胸手术的围术期，胸椎旁神经阻滞可以提供硬膜外阻滞的镇痛效果，但是在血流动力学方面，胸椎旁神经阻滞比硬膜外阻滞稳定［4］。要注意的是，与单次阻滞不同，CTPVB置管后导管固定困难，易引发相关不良事件如感染、脱落等。当然，此项技术需要麻醉医师在超声方面进行培训方可操作。我们的进一步研究方向是CTPVB对老年患者围术期免疫功能或肺功能方面的研究。

综上所述，超声引导下连续胸椎旁神经阻滞联合全麻对老年胸科手术患者血流动力学影响较小，减弱应激反应的程度，这也是本研究的创新点。