胆道梗阻患者合并胆道感染对肝纤维化及肝功能的影响

查梅 张伟 刘心怡 周贵 杨靖 罗德军 王钢

简阳市人民医院1感染管理科，2普外科，5骨科，6中心实验室（四川简阳 641400）；3成都市第五人民医院院感科（成都 611130）；4十堰市人民医院（湖北医药学院附属人民医院）肝病研究所（湖北十堰 442000）

胆道结石和肿瘤是胆道系统发生梗阻的主要诱因，而胆道完全或部分梗阻后又极容易引起胆道的感染［1-3］。胆道梗阻造成胆道压力及胆汁成分发生改变，同时细菌繁殖生长并产生毒素，通过充血水肿损伤胆管壁入血，导致胆道感染的发生。研究表明，胆道梗阻后的胆道感染率高达50%以上，如果胆道感染不能得到及时的控制将会发生败血症、菌血症，甚至多器官衰竭，造成患者死亡［4］。但是国内针对胆道感染对肝功能影响的研究较少考虑胆道梗阻这一因素，并且鲜有胆道感染与肝纤维化、胆道梗阻与肝纤维化的关系研究。因此了解胆道感染与肝纤维化的关系，有助于探索肝脏发生纤维化的因素以及过程，以便临床采取及时治疗，预防肝脏纤维化的发生。同时也对未来进行胆道梗阻与肝脏纤维化之间的研究提供依据，对于减少肝纤维化的发病率、提高患者生存质量以及寿命具有重要意义。

本研究结合临床实际工作，对2015年1月至2017年11月医院胆道梗阻患者发生胆道感染的情况及病原学、肝功能状况、肝纤维化等指标进行统计分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2015年1月至2017年11月本院确诊并诊治的胆道梗阻208例患者纳入观察组，其中男130例，女78例，年龄33～85岁。纳入标准：（1）患者影像学资料证实存在胆道扩张［5］；（2）无相关的手术禁忌证。排除标准：（1）有严重精神障碍的患者，无法遵守治疗的依从性；（2）合并其他感染性疾病。根据检验结果，并结合临床症状（是否有发热、腹痛等症状）将观察组分为胆道梗阻合并胆道感染与胆道梗阻不合并胆道感染。同时，选取同期在我院体检中心进行体检的健康者208例作为对照组，其中，男132例，女76例，年龄32～86岁，两组在年龄和性别资料方面的差异无统计学意义，符合研究可比性的原则。

1.2 研究方法观察组患者在手术实施的过程中采用超声引导下实施胆管穿刺留取胆汁标本，分别注入6～8 mL胆汁于需氧和厌氧的细菌专用培养瓶中后送检验科做细菌培养。所有的研究对象入院后或体检时抽取空腹血3 mL后在当日及时检测肝纤维化四项指标（LN、HA、PCⅢ、IV⁃C）及肝功能指标（GGT、ALP、ALT、AST、DBIL）的浓度。采用化学发光法对肝纤维化四项进行检测，所有标本离心法分离提取血清，适宜温度下保存，使用安图生物公司A2000型全自动化学测定仪（包含配套LN、HA、PCⅢ、IV⁃C试剂盒及校正液、质控品）测定肝纤维化四项。肝功能指标采用西门子全自动生化分析，检测所需试剂由相应公司配套提供。以上由检验科专人按照说明书严格操作。

1.3 观察指标（1）采用自制的胆道梗阻患者的胆道感染状况调查表对观察组208例患者的一般资料（性别、年龄、病因、梗阻程度、梗阻部位）、胆汁病原体培养结果（阳性或阴性、病原体名称）进行调查、记录。胆道感染标准参照急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）［6］。（2）采用自制的肝纤维化四项指标和肝功能指标收集表记录观察组和对照组的一般资料、肝纤维化四项指标、肝功能指标的浓度。以肝纤维化四项指标中任意一项指标高于正常值作为判断发生肝脏纤维化的依据。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行。计量资料以均值±标准差表示，3组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD检验；计数资料以（n，%）形式表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胆道梗阻患者的胆道感染情况208例胆道梗阻患者合并胆道感染123例，感染率为59.13%。胆道梗阻患者的胆道感染率在年龄与性别方面差异无统计学意义，胆道梗阻患者的胆道感染率在病因、梗阻部位、梗阻程度方面差异有统计学意义，见表1。

表1 胆道梗阻患者的胆道感染情况Tab.1 Biliary tract infections in patients with biliary tract obstruction 例

2.2 胆道梗阻合并胆道感染患者病原菌分布情况123例胆道梗阻合并胆道感染患者培养分离出微生物144株，其中革兰阴性菌占63.89%，革兰阳性菌占34.03%，真菌占2.08%，见表2。

表2 胆道梗阻合并胆道感染患者病原菌构成情况Tab.2 The composition of pathogenic bacteria in patients with biliary tract obstruction and biliary tract infection

2.3 胆道梗阻合并胆道感染患者及对照组肝纤维化四项指标的情况胆道梗阻合并胆道感染患者和不伴有胆道感染患者的肝纤维化四项指标浓度均显著高于对照组（均P＜0.05）；胆道梗阻合并胆道感染患者肝纤维化四项指标的浓度均显著高于胆道梗阻不合并胆道感染患者（均P＜0.05），见表3。

表3 胆道梗阻患者及对照组LN、LN、PCⅢ、IV⁃C的浓度Tab.3 Concentrations of LN，LN，PCⅢ，and IV⁃Cin patients with biliary tract obstruction and control group ± s，ng/mL

表3 胆道梗阻患者及对照组LN、LN、PCⅢ、IV⁃C的浓度Tab.3 Concentrations of LN，LN，PCⅢ，and IV⁃Cin patients with biliary tract obstruction and control group ± s，ng/mL

注：与对照组相比，*P＜0.05；与胆道梗阻不合并胆道感染患者相比，#P＜0.05

分组观察组胆道梗阻合并胆道感染患者胆道梗阻不合并胆道感染患者对照组例数LN HA PCⅢIV⁃C 123 85 208 83.9±24.5*#70.4±15.1*42.4±12.1 357.9±134.6*#245.6±89.9*72.5±6.6 12.3±4.5*#9.1±1.6*5.1±1.3 145.6±78.9*#79.9±23.1*35.6±12.4

2.4 胆道梗阻合并胆道感染患者及对照组肝功能指标的情况胆道梗阻合并胆道感染患者和不伴有胆道感染患者的GGT、ALP、ALT、AST、DBIL的浓度均显著高于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 胆道梗阻患者及对照组GGT、ALP、ALT、AST、DBIL的浓度Tab.4 Concentrations of GGT，ALP，ALT，AST and DBIL in patients with biliary tract obstruction and control group ± s

表4 胆道梗阻患者及对照组GGT、ALP、ALT、AST、DBIL的浓度Tab.4 Concentrations of GGT，ALP，ALT，AST and DBIL in patients with biliary tract obstruction and control group ± s

注：与对照组相比，*P＜0.05；与胆道梗阻不合并胆道感染患者相比，#P＜0.05

分组观察组胆道梗阻合并胆道感染患者胆道梗阻不合并胆道感染患者对照组例数GGT（U/L）ALP（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）DBIL（mmol/L）123 85 208 866.87±408.98*#677.09±328.32*36.70±23.30 293.4±121.3*#234.1±80.9*82.5±26.6 81.6±65.2*#63.5±11.6*22.6±10.3 165.7±67.9*#141.9±22.1*31.5±11.4 162.13±68.90*#143.95±64.96*4.60±2.22

2.5 胆道梗阻患者胆道感染与肝脏纤维化的关系胆道梗阻患者胆道感染与肝脏纤维化之间的相关性有统计学意义，两者之间成正相关，列联系数为0.715，关联较强，见表5。

表5 胆道梗阻患者胆道感染与肝脏纤维化关系Tab.5 Relationship between biliary tract infection and liver fibrosis in patients with biliary tract obstruction 例

3 讨论

胆道系统具有丰富的神经纤维和血液供应，而胆管主要的生理功能是将肝细胞和胆管细胞分泌的胆汁输送到胆囊和十二指肠［7-8］。正常情况下，胆汁是无菌存在的，而一旦发生胆道梗阻，那么导致胆汁将不能顺利排出而淤滞，诱发感染。胆道感染的梗阻患者病情复杂，临床表现更重，治疗难度也相对较大。因此，胆道梗阻合并胆道感染的相关研究成为临床工作者研究的热点。了解胆道梗阻患者的感染发生风险、病原学分布有助于疾病的精准化治疗，也是临床工作者规范使用抗生素的基础。

本研究中208例胆道梗阻患者的胆道感染率为59.13%，梗阻由胆道结石引起的患者，其胆道感染率较胆道肿瘤梗阻高，这与KAWANISHI等［9］报道胆道结石是发生胆道感染的高危因素的研究结果一致，对于胆道结石的患者更应该重视胆道感染的预防和控制，有利于改善患者的预后［10］。研究中不完全梗阻的胆道感染率较完全梗阻高，究其主要原因，胆总管不全梗阻时Odiss括约肌受损导致肠道微生物逆行进入胆道引起胆道感染，并且梗阻部位越低，滞留的胆汁量越大，更易继发胆道感染，这与盛成胜等［11］的研究结果基本一致。研究中胆汁病原菌的构成以革兰阴性细菌为主，尤其是大肠埃希菌和肺炎克雷伯居多。而这两类细菌的耐药率近年来呈现上升趋势，根据目前国内药敏结果的监测，在临床用药时首选β-内酰胺类抗生素及ESBLs抑制剂复合制剂［12-13］。

进一步观察胆道梗阻的胆道感染患者、非感染患者、健康对照组的肝纤维化四项指标（LN、HA、PCⅢ、IV⁃C）发现，胆道梗阻的患者无论感染与否四项指标均高于健康对照组，这与ZHANG等［14］的研究结果类似，说明胆道梗阻的患者伴有肝脏不同程度纤维化，且胆道感染患者的纤维化程度高于非感染患者。此外，通过观察3组的肝功能指标的水平，同时，胆道梗阻患者中胆道感染与肝脏纤维化的发生具有相关性，且相关性较强，再一次证实了合并胆道感染的胆道梗阻患者肝功能受损程度较高，而随着肝脏损伤程度越高，加上体内的毒素也不能及时排出，毒素积累越多，越容易诱发肝硬化、肝癌；毒素的堆积还能引发其他疾病，增加患者死亡的风险［15-16］。因此，临床治疗的时候，针对梗阻合并胆道感染的患者，要及时关注肝功能情况，在临床用药时添加保肝的药物用来调节肝功能，减少肝脏纤维化的发生。

综上所述，胆道梗阻患者并发胆道感染的概率较高；胆道梗阻患者容易发生肝损伤，且胆道梗阻并发胆道感染对肝脏的损伤更为严重，监测病原微生物的分布、肝纤维化四项及肝功能指标能够为临床治疗胆道梗阻并发胆道感染提供依据，在对胆道梗阻患者进行临床治疗时，应重点关注合并胆道感染的患者，对合并胆道感染的胆道梗阻患者应及时治疗，避免发生严重肝脏损伤，进而避免肝脏损伤进展为肝纤维化。但是，本研究存在一定的局限，研究中未做病原菌的药敏试验分析，因此对于本院的抗感染用药指导性还不足够。